Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Journal Club: El uso de banderas en el manejo de la lumbalgia.

La prevalencia del dolor lumbar en la vida se ha reportado de 13.8% para dolor crónico y el 80% para cualquier episodio agudo que normalmente son autolimitados (1). El dolor lumbar se define como el dolor y disconfort que se localiza por debajo del margen costar y por arriba de pliegues glúteos inferiores con o sin dolor de pierna.(2)

Las banderas rojas o signos de alarma en dolor lumbar son aquellas condiciones que de estar presente en el cuadro clínico del paciente indican que el dolor es la manifestación de un cuadro más complejo, llevándonos a sospechar la presencia de enfermedad infecciosa, tumoral, metabólica a nivel de la columna, o de patología en tórax, abdomen o intrapélvicas que se puedan manifestar con dolor lumbar agudo. Las patologías más serias como probables causas son malignidad, fracturas, síndrome de cauda equina . En donde el dolor lumbar menos del 1% será por malignidad donde la mayoría son resultados de metástasis principalmente de cáncer de mama, pulmón y próstata, el 4% tendrán una fractura espinal , del 0.04% tendrán infecciones espinales.

Las banderas más importantes en las patologías más frecuentes según una revisión de guías internacionales son (2):

1. Malignidad:
   1. Historia de cáncer.
   2. Pérdida de peso inexplicable e inintencionada.
2. Fracturas:
   1. Historia de trauma significativo.
   2. Uso de esteroides.
   3. Osteoporosis.
   4. Género femenino.
3. Infección:
   1. Fiebre mayor de 38°C.
   2. Uso de esteroide o terapia inmunonsupresiva.
   3. Abuso de drogas IV.
   4. Inmunodeficiencia/VIH.
4. Cauda Equina:
   1. Anestesia en silla de montar.
   2. Disfunción vesical.
   3. Alteraciones de esfínte.

Algunas otras banderas rojas descritas de importancia son

• Dolor: en pacientes menores de 20 años y mayores de 50 años , que sea constante, progresivo o no mecánico que no haya alivio al reposo y se incremente de noche, dolor torácico, que sea progresivo a pesar de tratamiento analgésico y que sea Inesperadamente alto.
• Aumento de velocidad de eritrosedimentación.
• Abuso de drogas /VIH /SIDA.
• Déficit sensorial expansivo.
• Debilidad en Miembro pélvico progresivo.
• Alteraciones en la marcha.
• Limitación significativa de flexión lumbar.

Se considera que en la actualidad la compresión espinal tiene una mayor incidencia debido a la sobrevida más prolongada en el paciente con cáncer sin embargo, eso obliga a tener estar siempre atentos a una evaluar signos tempranos de compresión aguda ( parálisis simétrica de extremidades, retención urinaria o incontinencia, pérdida de sensibilidad por debajo de la lesión, extremidades sin reflejos e hipotensión sistémica. El área más frecuente para riesgo de compresión es la columna torácica. (3)

Como ya se había comentado las causas más frecuentes de banderas rojas son infecciones, fracturas, malignidad sin embargo, algunas otras causas descritas son complicaciones agudas las cuales hay que descartar tales como abscesos o hematomas epidurales para los que se identificaran signos en la exploración física que nos brinden una sospecha clínica.

EXAMEN FÍSICO.

Está dirigido a descartar banderas rojas e identificar déficits neurológicas específicas, por lo que se debe tener en cuenta algunos aspectos (4)

• La fiebre sugiere fuertemente la infección. Desafortunadamente, este signo no es muy sensible
• Todos los pacientes requieren un examen abdominal que incluya auscultación para soplos y palpación para las masas, sensibilidad o una aorta pulsátil que puede sugerir un aneurisma aórtico.
• Examine la espalda para detectar cualquier signo de enfermedad subyacente. El eritema, el calor y el drenaje purulento son signos de infección; La contusión o hinchazón levanta una bandera roja para el trauma. Otras de los signos físicos que debemos considerar son sensibilidad aumentada en apófisis espinosas, discapacidad , intensidad en dolor en la espalda o dolor torácico (5)
• Realizar maniobras de neurotensión en los miembros pélvicos y documentar la fuerza y reflejos de éstos es de suma importancias para tener en cuenta compromiso radicular de algunas raíces
• El examen neurológico le permitirá identificar una emergencia quirúrgica inminente, como el síndrome de cauda equina, así como definir déficits anatómicos. Pruebe la sensación usando un toque ligero inicialmente, seguido de un pinchazo, temperatura, propiocepción y vibración si hay anomalías en el examen inicial.
• Realizar un examen rectal para evaluar el tono y la sensación rectales sin embargo, no está indicado para todos los pacientes con dolor lumbar. Más bien, está indicado en aquellos pacientes con banderas rojas, especialmente aquellos con problemas neurológicos o dolor intenso. La pérdida del tono del esfínter profundo indica un defecto S5. La ausencia del reflejo superficial o la sensación perineal indica una disfunción de las raíces nerviosas S2 a S4. El mal tono rectal en asociación con el dolor de espalda y la anestesia con silla de montar indica el síndrome de cauda equina.

ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO.

Pruebas de laboratorio. Solicite un recuento completo de células sanguíneas, un índice de sedimentación eritrocítica que siempre está elevada en pacientes con osteomielitis y absceso epidural.(6).Los niveles de proteína C reactiva pueden estar elevados en pacientes con infección aguda; sin embargo, no hay estudios que apoyen una asociación definitiva. La única precaución al usar estas pruebas es que pueden no estar elevadas en aquellos que tienen inmunocompromiso grave.Los resultados de las pruebas de laboratorio son generalmente normales en pacientes con enfermedad neoplásica que afecta la columna vertebral; sin embargo, la ESR puede estar elevada

Radiografías. Se realiza si sospecha una fractura con proyecciones anteroposterior y lateral de la columna lumbar. la radiografía simple es mucho menos sensible y específica para detectar enfermedades, especialmente al inicio del proceso, cuando se puede minimizar la morbilidad. Por lo tanto, uno debe ir directamente a MRI para hacer el diagnóstico definitivo.

Resonancia magnética. Ofrece la mejor resolución de las lesiones en los cuerpos vertebrales, tejidos blandos, canal espinal y médula espinal y proporciona una excelente visualización de la enfermedad del disco. Está indicada para uso rutinario o urgente en la evaluación de procesos neoplásicos de la columna vertebral y de la enfermedad discal o cuando los síntomas del paciente no se resuelven después de 6 a 8 semanas.

Tomografía computarizada. La TC es superior a la RM en la evaluación de los detalles óseos de la columna vertebral. Es más útil para evaluar las fracturas vertebrales, las articulaciones facetarias y los elementos posteriores de la columna vertebral.

Imágenes de radionúclidos. Esto se usa principalmente para localizar lesiones infecciosas o metastásicas de la columna vertebral. Las imágenes de radionúclidos tienen una alta sensibilidad para estas lesiones; sin embargo, debido a que su especificidad es baja, generalmente se requiere una prueba de confirmación, como la MRI o la TC.

BANDERAS AMARILLAS.

Son factores psicosociales que aumentan el riesgo de desarrollar o perpetuar incapacidad a largo plazo e inclusive la pérdida del trabajo asociado a la lumbalgia.

La identificación de las banderas amarillas debería conducir a una intervención apropiada de manejo conductual y cognitivo. El médico debe identificar estos factores a fin de implementar estrategias para lograr la recuperación. El objetivo principal del manejo es controlar el dolor y prevenir la incapacidad .

Entre las banderas amarillas podemos mencionar:

1. Catastrofización.
2. Tener creencias nocivas acerca del dolor y el trabajo acerca del dolor y el trabajo.
3. Ansiedad y sentimientos de tristeza.
4. Kinesiofobia.
5. Incertidumbre sobre el futuro.

BANDERAS AZULES.

Son indicadores de percepción individual y subjetiva de la persona sobre su trabajo y su estado de salud. Pueden considerarse en términos del trabajador y el lugar de trabajo El empleado tiene conceptos erróneos y temores sobre la salud con base a sus propias experiencias anteriores o las de otro en la compañía para la que trabaja.

Entre las cuales podemos mencionar:

1. Preocupaciones sobre satisfacer las exigencias del trabajo.
2. Baja satisfacción laboral.
3. Poca ayuda en el trabajo.
4. Percepción que el trabajo es muy estresante.
5. Falta de comunicación entre el empleador y el empleado.

Bandera negras son las que están fuera de control inmediato del empleado y/o el equipo que trata de facilitar la vuelta al trabajo. Algunas son:

1. Malos entendidos entre los involucrados.
2. Las cuestiones financieras y/o procedimientos de reclamación informes sensacionalistas.
3. Familia y amigos con fuertes creencias inútiles que influyen en el empleado.
4. El aislamiento social y desconectarse del trabajo.

Bibliografía

Resumen a cargo de Claudia Navarrete (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).

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