Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión bibliográfica: Uso de antieméticos en Cuidados Paliativos

En la literatura existente a cerca de cuidados paliativos, la nausea y el vomito son dos síntomas que ocasionan mucho distress y que se presentan en la mayoría de los pacientes al final de la vida. La base en el tratamiento de la nausea y vomito, es conocer la "vía emética" (emetic pathway) y los principales neurotransmisores que están relacionados con la misma y de esta manera poder elegir el fármaco adecuado, acorde a la causa de la sintomatología. Se debe tomar en cuenta además a la población geriátrica (> 65 años), donde el manejo de estos síntomas también es un reto por las comorbilidades que presenta, disminución de la función renal, alteración del metabolismo hepático y disminución de la grasa corporal, las cuales pueden llevar a acumulación de los fármacos y presencia de efectos adversos.

En la actualidad se dice que la nausea y vomito son dos síntomas que probablemente no sean tan frecuentes como creíamos. En una revisión sistemática que evaluó la prevalencia de diferentes síntomas en los pacientes al final de la vida, encontraron que el dolor, la disnea y la fatiga se presentan de forma mas frecuente que la nausea y vomito. Estos tres síntomas se presentaron en el 50% de los pacientes con cáncer, falla cardiaca, falla renal y SIDA. Mientras que la nausea y vomito se reporto entre el 16-68% de los pacientes. La nausea y vomito fueron mas frecuentes en los pacientes con SIDA (43%), seguido por los pacientes con falla renal (30%), pacientes con falla cardiaca (17%) y pacientes con cáncer (6%). Estos resultados se han confirmado en otros estudios, sin embargo se sabe que mientras mas se aproxima la muerte la nausea y vomito es mas frecuente. En un estudio se documento que la frecuencia de nausea y vomito era de 36% al primer contacto, de 62% en 1-2 meses antes de morir y de 71% en la ultima semana de vida. Epidemiológicamente hablando la nausea y el vomito se presentan como síntomas con intensidad de leve a moderada, con valores de 3 a 4 en escala de severidad y se presenta con otros síntomas como fatiga, anorexia y disnea. La nausea es una experiencia totalmente subjetiva, que se describe como la sensación que precede al vomito. El vomito por el otro lado es un evento físico especifico, que se define como la evacuación rápida y forzada del contenido gástrico por la boca. Ambos deben distinguirse de regurgitación, rumeacion y dispepsia. La nausea y vomito crónico se describe como aquellas que dura varios días, en cuidados paliativos se ha descrito una duración de 7 días. Las principales causas de nausea y vomito son las siguientes:



Es importante además conocer los principales síndromes asociados a nausea y vómitos en pacientes en cuidados paliativos, a continuación listo los mas frecuentes.



El abordaje y manejo de la nausea y vómitos puede ser de dos tipos: el primero basado en la experiencia clínica y el segundo basado en el conocimiento de la "vía emética" (emetic pathway), tal como se muestra en el esquema y de esta manera elegir el mejor fármaco.

Sabemos que en esta vía emética, existen diferentes receptores para los distintos neurotransmisores, entre los que se encuentran: dopamina tipo 2 (D2), serotonina tipo 2-4 (5HT 2-4), histamina tipo 1 (H1), y acetilcolina. La sustancia P, canabinoides y opioides también pueden estar implicados en esta vía. La elección del antiemético se basara en el conocimiento de la vía que se debe bloquear, según sea el mecanismo que esta produciendo la nausea o vomito.



Las principales causas de nausea y vomito se deben a gastroparesia, por lo tanto el manejo debe iniciarse con antagonistas de la dopamina, sin embargo habrá pacientes que no respondan a estos fármacos, por lo que será necesaria una combinación de diferentes antieméticos. Incluso en pacientes con nausea y vómitos refractarios es necesario usar fármacos que bloqueen diferentes sitios, como la olanzapina y metotrimeprazina.

Sabemos que la información es limitada a cerca de que antieméticos usar en cuidados paliativos, en algunos estudios se ha probado que metoclopramida a dosis de 10mg vo c/8 horas, fue efectivo en el 30 y 40% de los pacientes y en otros estudios los antagonistas de dopamina y serotonina mostraron un buen efecto. Incluso las revisiones sistemáticas en Cochrane no han mostrado resultados concluyentes. A continuación describimos los diferentes antieméticos utilizados en las principales guías.

- AGENTES PROCINETICOS: activan la motilidad del tracto gastrointestinal superior por 4 mecanismos: activación de receptores 5HT4, liberación de acetilcolina de neuronas entéricas, bloqueo de receptores 5HT3 y activación de receptores de motilina. Estos fármacos deben evitarse en obstrucción intestinal, hemorragia gastrointestinal, perforación intestinal y en el posoperatorio inmediato. La metoclopramida es el procinetico disponible y se debe administrar a dosis de 10mg c/8 horas, media hora antes de las comidas, se debe ajustar la dosis en falla renal (aclaramiento de creatinina de 10-45ml/min), disminuyendo la misma en un 50%, y algunos de sus efectos adversos son extrapiramidalismo. Otros fármacos con antividad procinetica son la mirtazapina y la eritromicina. Eritromicina estimula los receptores de motilina, las dosis vía oral son de 250mg 3 veces al dia y de 250-500mg vía intravenosa, su principal efecto adverso es la prolongación de QT. Domperidona tiene la característica de que no atraviesa la barrera hematoencefalica, actuando solo a nivel periférico y evitando los riesgos de extrapiramidalismo.

- ANTAGONISTAS RECEPTORES DOPAMINA: fenotiazinas y otros antipsicóticos como el haloperidol y olanzapina, bloquean receptores D2. Se usan frecuentemente en obstruccion intestinal maligna, sus principales efectos adversos son sedación, hipotensión, efectos anticolinérgicos, distonias y síntomas extrapiramidales. Pueden prolongar el QT, disminuir los glóbulos blancos y disminuir el umbral epiléptico, por esta razón no son fármacos de elección en población geriátrica. Proclorperazina y clorpromazina son dos fármacos que pueden ser utilizados. No hay datos que sugieran el uso de proclorperazina para manejo de nausea y vómitos en pacientes con cáncer en cuidados paliativos y resulta ser menos efectivo que metoclopramida para manejo de nausea por quimioterapia. Clorpromazina en múltiples ensayos aleatorizados solo mostro una mejoría en un 20-30% de los pacientes. No existen estudios aleatorizados controlados para el uso de haloperidol para el manejo de nausea y vomito crónicos en cuidados paliativos. Los principales estudios son en nausea y vomito postquirúrgico, desordenes gastrointestinales y profilaxis de nausea y vómitos por quimioterapia. El número de pacientes a tratar con 2 mg de haloperidol fue de 4. No existe evidencia fuerte para el uso de olanzapina en nausea y vomito en cuidados paliativos, únicamente existen series de casos donde olanzapina muestra eficacia en nausea y vomito refractario a otros fármacos. Tampoco existe evidencia en cuidados paliativos para levomepromazina.

- FARMACOS ANTIHISTAMINICOS: Bloquean a los receptores H1 en el centro del vomito a nivel de medula, núcleo vestibular y puntos gatillo. Prometazina se prescribe para tratar síntomas vestibulares a dosis de 25mg cada 4-6 horas. Difenhidramina, dimenhidrinato, hidroxicina, mezclizina y cliclizina se mencionan en algunos textos para manejo de nausea y vomito en cuidados paliativos.

- ANTAGONISTAS SELECTIVOS DE RECEPOTES 5HT3: estos fármacos bloquean los efectos de serotonina a nivel del nervio vago, se usan principalmente en nausea y vomito por quimioterpia y son fármacos de tercera línea en cuidados paliativos. Ondansetron es el mas antiguo y luego sigue granisetron, tropisetron, dolasetron, and palonosetron. Las dosis recomendadas de ondansetron son de 4-8 mg 1 o dos veces al dia. El estreñimiento es uno de los principales efectos adversos de estos fármacos en cuidados paliativos, además disminuyen la eficacia de tramadol. Se deben usar con precaucion en fármacos que prolongan el QT.

- CORTICOESTEROIDES: se han utilizado para manejo de nausea y vomito por quimioterpia, obstruccion intestinal maligna e hipertensión intracraneana. Son fármacos de segunda línea para manejo de nausea y vomito en cuidados paliativos, y las dosis de dexametasona son de 4-8 mg/dia para nausea y vomito y de 16mg/dia para obstrucción intestinal maligna e hipertensión endocraneana.

- HIOSCINA: es un anticolinérgico puro, que relaja el musculo liso y disminuye las secreciones intestinales bloqueando a los receptores muscarinicos. Se usa principalmente en obstrucción intestinal maligna a dosis de 80-120mg/dia.

- OCTREOTIDO: este análogo de la somatostatina se utiliza par paliar los síntomas de la obstrucción intestinal maligna. Este fármaco reduce las secreciones intestinales y pancreáticas, disminuye la motilidad intestinal y causa vasoconstricción. Además se le atribuyen efectos analgésicos porque actúa como agonista parcial de los receptores opioides mu. Las dosis para obstrucción intestinal maligna son de 100 mcg/dia subcutáneo y de 100-600 mcg intravenoso en infusión continua.

Bibliografía

Resumen a cargo de Zamara Ramos (Algología, INCMNSZ).

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