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Journal Club: Sedación en cuidados paliativos

La sedación paliativa es un procedimiento médico que se utiliza en la etapa final de la vida, con el fin de aliviar síntomas refractarios que no han podido ser manejados con otras terapias. Tiene varios aspectos clínicos y éticos que muchas veces hacen difícil y delicada la decisión de llevarla a cabo.

Se han establecido múltiples definiciones de sedación paliativa, entre ellas, el uso de medicamentos sedativos para aliviar síntomas intolerables y refractarios por medio de una reducción en el nivel de consciencia del paciente. La Sociedad Europea de Cuidados Paliativos la define como el uso monitorizado de medicamentos que intentan inducir un estado donde hay disminución o ausencia del estado de conciencia, con el fin de aliviar los síntomas que son intratables de otra manera, éticamente aceptado por el paciente, la familia y los médicos. Algunos otros autores intentan puntualizar un poco más la definición, y tienen en cuenta la expectativa de vida, refiriéndose a pacientes con muerte inminente y con una expectativa de vida menor o igual a dos semanas. El término implica la utilización de medicamentos para sedación apropiados, que deben ser titulados cuidadosamente hasta la desaparición de los síntomas, no la desaparición de la vida.

Es un tratamiento extremo para cuando todo lo demás ha fallado. La sedación paliativa tiene algunas características relevantes dadas por el nivel de profundidad (leve, media o profunda), continuidad (continua o intermitente), y el tipo de medicamento utilizado (primario: el medicamento es utilizado para sedar al paciente y no tiene efectos sobre el síntoma basal, y secundario: el medicamento es utilizado para tratar el síntoma, y como efecto secundario produce somnolencia).

La prevalencia varía en la literatura. En un estudio prospectivo multicéntrico realizado en Italia por Maltoni y colaboradores, el 25.1% de los pacientes en la Unidad de Cuidados Paliativos fueron sedados. En otro estudio realizado en un centro de pacientes con cáncer, se indicó sedación paliativa al 64% de los pacientes, mientras que en la revisión sistemática realizada por Mercadante y colaboradores, la incidencia de sedación paliativa varió del 5 al 36%. Patricia Claessens y colaboradores, en su revisión sistemática encuentran un rango de prevalencia muy amplio, entre 3.1% y 51%. Se ha llegado a considerar que la variabilidad en la prevalencia tiene relación con asuntos culturales (pues hay variación de un país a otro), legales y factores organizacionales más que las características del paciente o el perfil clínico del mismo.

La sedación continua profunda es una de las diferentes formas de sedación paliativa. Ésta se utiliza, principalmente, para tratar las etapas más avanzadas y finales de la enfermedad, por medio de sedación que inicia como leve y poco a poco se va progresando y titulando hasta convertirse en profunda. Es el subtipo de sedación más implicado en debates éticos, pues en ocasiones es mal confundido con eutanasia.

El término “sedación terminal” fue introducido por primera vez por Enck en 1991, en la literatura de los cuidados paliativos. Desde entonces, ha existido un debate extenso acerca de la evaluación ética de éstas prácticas. Los críticos de esta técnica, establecían que se trataba de “eutanasia lenta”, e insistían en que el adjetivo “terminal” no era solo un término para hablar de indicador de tiempo, reflejando la fase final de la vida del paciente, sino que también se refería al propósito real de la intervención, que buscaba acabar con la vida del mismo. Es hasta el año 2000 cuando se decide introducir el término “sedación paliativa” en las diferentes recomendaciones y guías, con el fin de hacer énfasis en la delicada diferenciación ética entre sedación paliativa y eutanasia. El objetivo o intención de la sedación paliativa es aliviar uno o varios síntomas refractarios, es una estrategia para controlar estos síntomas intolerables e intratables, como último recurso. Por lo tanto, la sedación no es el propósito final, sino el medio para alcanzar el objetivo propuesto, que es controlar los síntomas refractarios. En la eutanasia, por su parte, el objetivo es acabar con la vida del paciente, y por lo tanto, se seleccionan tipos y dosis de medicamentos (barbitúricos y relajantes neuromusculares) que son letales produciendo la muerte inmediata. El médico administra estos fármacos a dosis estándar asegurándose de que el paciente no solo pierda el estado de consciencia, sino que también deje de respirar, hasta que finalmente se produzca paro cardíaco. Solo cuando se logra este desenlace, el médico considera que se ha cumplido con el objetivo y que la intervención ha sido exitosa. En el caso de la sedación paliativa, los médicos seleccionan fármacos (principalmente benzodiacepinas y neurolépticos), que han mostrado ser seguros en otros contextos, como la anestesia para procedimientos quirúrgicos, para alcanzar la sedación y así controlar los síntomas refractarios. De hecho, la sedación paliativa por sí sola, no tiene efecto para acortar la vida del paciente. La muerte ocurre en algún punto, después de que se logra aliviar el síntoma. En situaciones en las cuales la sedación paliativa es necesaria, se podría llegar a producir un acortamiento en la sobrevida, que sabemos no es la intención ni el objetivo de la intervención, pero puede considerarse desde el punto de vista ético basándose en la doctrina del “doble efecto”. Éste, consiste en el efecto secundario, no deseado, que se puede desencadenar al administrar un medicamento, el cual inicialmente fue administrado con una intención terapéutica.

De acuerdo a lo publicado en la literatura, existen criterios para indicar la sedación paliativa, los cuales deben tenerse presentes para una adecuada toma de decisiones. Las principales indicaciones para administrar sedación paliativa son:
1. Hemorragia masiva con compromiso vital inmediato
2. Sofocación con obstrucción aguda e irreversible de la vía aérea
3. Convulsiones o estatus epiléptico
4. Delirium hiperactivo refractario a tratamiento
5. Síntomas refractarios

Las indicaciones mencionadas previamente que requieren sedación inmediata, son la hemorragia masiva y la sofocación, mientras que las que pueden esperar a una sedación mediata son el estatus epiléptico y el delirium hiperactivo refractario a tratamiento. Algunas guías establecen que la indicación para sedación profunda continua, es únicamente para tratar síntomas refractarios e intolerables, generalmente en las últimas dos semanas de vida. Determinar que un síntoma es refractario e intolerable requiere evaluación cuidadosa por un equipo multidisciplinario que examine desde el punto de vista físico, psicológico, social, emocional y dimensiones existenciales y espirituales de los síntomas. Según Claessens y colaboradores, el 68% de los estudios revisados enlistan solo síntomas físicos como motivo para sedar al paciente, donde los principales son el delirium, la disnea y el dolor refractarios e intolerables. Otros síntomas físicos enlistados fueron fatiga, agitación, debilidad, insomnio y nausea y vómito. Por otro lado, 27% de los estudios revisados, mencionaron sufrimiento psicoexistencial además del sufrimiento físico como causa de sedación paliativa, incluyendo ansiedad, angustia y componente psicoexistencial mal elaborado. En otra investigación realizada por Boceta Osuna y que se comenta en el artículo de Nabal y colaboradores, los síntomas que motivan la sedación paliativa son, en orden de frecuencia: disnea (75.5%), delirium (47.7%), dolor (31.1%). Este autor establece que el sufrimiento psicológico refractario se presenta hasta en el 21.1% de los casos. Sin embargo, si se revisan diferentes publicaciones, se encontrará información variable con respecto al orden en que se presentan los motivos para dar sedación paliativa. Estas diferencias pueden deberse a lo impreciso de la definición de síntoma refractario y su relación con el sufrimiento intolerable. Además, un síntoma difícil puede ser etiquetado como refractario en manos inexpertas, y también se pueden justificar estas diferencias desde el punto de vista cultural, pues posiblemente en cada una de ellas se enfrenta la muerte de una manera diferente.

En cuanto a la duración de la sedación, se habla de una media de dos días y medio con un rango de 1 hasta 10 días. Boceta Osuna calcula este tiempo en horas, y establece una media de 54.67 horas, con un rango entre 4 y 576 horas. En el caso de Maltoni y colaboradores se habla de una media de 4 días, con un rango amplio inesesperado de 0 hasta 43 días.

Como se comentó previamente, el medicamento que se utiliza principalmente para la sedación paliativa, el cual se va titulando progresivamente de acuerdo al nivel de sedación y las necesidades del paciente, es el midazolam IV con un amplio rango de dosis que varía desde menos de 30mg/día hasta más de 120 mg/día. Otros medicamentos utilizados son los nuerolépticos como el haloperidol y la clorpromazina. El uso de morfina para sedación se considera inapropiado, porque la sedación es un efecto secundario y no el efecto primario de este medicamento. En casos en los cuales el manejo estándar no es efectivo, el propofol puede ser considerado como una alternativa útil.

Con el fin de contextualizar y aplicar lo que se encuentra publicado y recomendado en algunas guías para sedación paliativa, a continuación se exponen algunos casos clínicos que pretenden aclarar algunos conceptos y visualizar un panorama más claro a la hora de tomar decisiones relacionadas con la sedación paliativa.

El primer caso expone a una paciente de 47 años con diagnóstico de esclerosis lateral amiotrófica, con severa debilidad muscular, la cual requiere soporte ventilatorio intermitente. La paciente ha sido valorada por psiquiatría, quienes establecen que no se encuentra deprimida. Ella refiere que no quiere vivir más y le pide al médico que le ayude a acabar con esta situación. El médico decide retirar hidratación y alimentación, e induce coma barbíturico.

Si se analiza adecuadamente este caso, se puede afirmar que la paciente no tenía ningún síntoma refractario que tratar, y además, se encontraba con soporte ventilatorio intermitente, es decir que ella no dependía en un 100% del ventilador mecánico, como para considerar que se tratase de un estadio o etapa terminal de la enfermedad. El médico del caso expuesto, utilizó un medicamento del grupo de los barbitúricos, el cual indujo coma, y por lo tanto no se podría considerar como una técnica que encaje dentro de la definición de sedación paliativa. Si se hubiera querido proponer sedación para el distres psicológico de la paciente, se pudo haber llegado a pensar en sedación intermitente, y no continua como seguramente se quiso intentar en este caso.

El segundo caso presenta a un paciente de sexo masculino, de 30 años y con diagnóstico de sarcoma osteogénico avanzado, no curativo. El paciente se encuentra con dolor severo en manejo con opioides a altas dosis. Se considera en un estado muy avanzado de la enfermedad, con disnea, cercano a la muerte y dolor no controlado. Por lo anterior se decide mayor incremento en dosis de opioides, con lo que el paciente presenta mioclonus de difícil control. El médico propone a la familia sedación con benzodiacepinas con el fin de controlar el mioclonus, quienes aceptan esta medida farmacológica. El paciente presenta coma y fallece dos días después de iniciar el manejo con benzodiacepinas.

Este es un caso donde se debe cuestionar la decisión tomada por el médico con respecto al uso de opioides a altas dosis, puesto que lo más probable, es que el paciente haya presentado una complicación conocida como neurotoxicidad inducida por opioides, que se caracteriza por la triada: 1. Mioclonus, 2. Hiperalgesia o alodinia y, 3. Delirium. Esta complicación ocurre principalmente en ancianos, pacientes con insuficiencia renal y deshidratación, por la acumulación de metabolitos. Generalmente, quien no sabe identificar esta complicación, como ocurrió en este caso, decide incrementar las dosis de opioides perpetuando el efecto y la neurotoxicidad inducida por el opioide. Lo que se debe hacer para tratar esta complicación, es hidratación enérgica para lavar los metabolitos del opioide, y rotar a otro opioide. Por otro lado, en este caso, el haber utilizado sedación paliativa con una benzodiacepina como medida terapéutica de la convulsión, produjo lo que se conoce como doble efecto, ocasionando de forma no intencionada la muerte del paciente (doble efecto como una forma ética de justificar el desenlace de los hechos).

El tercer y último caso, presenta a un paciente de sexo masculino, de 56 años, con diagnóstico de glioblastoma fronto-parietal izquierdo. El paciente recibió radioterapia y control sintomático con antiepilépticos y adyuvantes para el control del dolor. Sin embargo, el paciente persiste con las convulsiones y la debilidad, y le pide a su Dr. que le ayude a morir. El médico propone al paciente suspender comida y bebida y finalmente el paciente fallece poco tiempo después siguiendo las recomendaciones de su Dr. Este caso es aún más difícil y delicado de resolver, pues en primera instancia es cuestionable si un paciente con un tumor en la zona frontal tiene todavía adecuada capacidad para toma de decisiones. Por otro lado, el médico no aplicó ninguna dosis letal de algún medicamento que acabara con la vida del paciente como para considerar que se tratase de eutanasia. En algunas publicaciones, se habla sobre la suspensión de hidratación y alimentación del paciente paliativo, y se establece que aun cuando se suspenden la nutrición y la hidratación durante la sedación paliativa no se tiene impacto que acorte la sobrevida del paciente. Se podría decir entonces que el médico del caso expuesto no actuó bajo las características que definen a la eutanasia al proponerle al paciente suspender alimentación e hidratación, sin embargo, es controversial la opinión que se tiene al respecto de la resolución de este caso.

Como se puede inferir de todo lo anteriormente expuesto, hay muchas situaciones a las cuales se puede ver enfrentado el médico que decida realizar sedación paliativa. Es por esto que es importante y fundamental que se conozcan y se tengan claras las definiciones y los criterios que permitan decidir cuándo está indicado administrar una sedación paliativa, y así tener argumentos sólidos para ser presentados al paciente, sus familiares y otros médicos a cargo.

Bibliografía

  • Maltoni, M. et al. Palliative sedation in end-of-life care. Curr Opin Oncol, 2013; 25 (4): 360-367
  • Claessens P. et al. Palliative sedation: A Review of the Research Literature. Journal of Pain and Symptom Management, 2008; 36 (3): 310-333
  • Nabal, M. et al. Sedación paliativa: situación actual y áreas de mejora. Rev Calid Asist, 2014. doi: 10.1016/j.cali.2013.08.002
  • Ten Have and Welie. Palliative Sedation versus Euthanasia: An Ethical Assessment. Journal of Pain and Symptom Management, 2014; 47 (1): 123-136
  • Mercadante et al. Palliative Sedation in Patients with Advanced Cancer Followed at Home: a systematic review. Journal of Pain and Symptom Management, 2011; 41: 754-760
  • Twycross R. et al. Symptom Management in Advanced Cancer, Fourth Edition. Palliativedrugs.com Ltd. United Kingdom, 2009

Resumen a cargo de María Fernanda Arboleda Castro (Algología, INCMNSZ).

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