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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Journal Club: Comorbilidades en dolor

Introducción

La comorbilidad es la presencia de uno o más trastornos (o enfermedades) además de la enfermedad o trastorno primario.

En el caso del dolor crónico, se distingue esencialmente la denominada triada del dolor. La triada del dolor explica de manera muy general que hay tres comorbilidades cuando el dolor es crónico: depresión, ansiedad y trastornos del sueño.

Dolor crónico, depresión y/o ansiedad

El dolor crónico se asocia con el deterioro funcional, problemas sociales, ansiedad y la tendencia a malinterpretar catastróficamente las sensaciones de ansiedad, las cuales han sido vinculados a un mayor desarrollo de la depresión, así como trastornos de ansiedad. Los datos de estudios epidemiológicos también sugieren que el dolor podría ser un indicador de riesgo para el inicio de un trastorno de depresión o ansiedad. La carga emocional, económica, y social del dolor y los trastornos depresivos y de ansiedad, por separado y conjuntamente, es elevada (Tecic et al., 2013).

Gerris et al. (2014) encontraron datos interesantes sobre el inicio de depresión y/o ansiedad en pacientes con dolor en un estudio longitudinal con una muestra de 614 pacientes con dolor crónico de al menos 6 meses en Holanda. Encontraron que el 60.7 % de los participantes fueron mujeres, el 19.4 % tienen alta intensidad de los síntomas de dolor. De los participantes, el 15, 5 % desarrollaron una primera incidencia depresiva y/o trastorno de ansiedad durante un seguimiento de 43.3 meses en promedio; 3.9 % de los participantes fueron diagnosticados con un trastorno depresivo y un trastorno de ansiedad a la vez. El Cuello, la espalda, la cabeza , el dolor orofacial, el dolor abdominal y sobre todo el dolor en las articulaciones se asociaron significativamente con la depresión y/o aparición de ansiedad. El dolor y el riesgo de inicio del trastorno depresivo apareció ligeramente con mayor frecuencia que el inicio del trastorno de ansiedad.

Los autores concluyeron que La intensidad de dolor es el predictor más importante de depresión y ansiedad, aun por encima de la duración de dolor. No encontraron diferencias significativas en la prevalencia de depresión y ansiedad por diferentes edades de adultez y por género. Al aumentar el número de localizaciones del dolor, es más probable desarrollar un trastorno depresivo o de ansiedad.

Gerris et al. señalan que la terapias cognitivo-conductuales ha demostrado cierta eficacia en la reducción del dolor y la angustia psicológica en poblaciones con dolor crónico. Varios medicamentos han demostrado su eficacia en pacientes con dolor severo, y no hay evidencia de que tratar eficazmente el dolor, alivia los síntomas del estado de ánimo.

En otro estudio llevado a cabo por Howe y Sullivan (2014), se menciona que la prevalencia de depresión mayor en la población general es de 6.7% y si se tiene dolor aumenta la incidencia al 10 a 30%. La prevalencia de crisis de pánico es de 1 a 2.7%. Howe y Sullivan en este mismo estudio encontraron que hay una relación bidireccional entre dolor y desórdenes psiquiátricos, esto significa que éstos no son solo una reacción al dolor crónico sino también predisponen al desarrollo de dolor crónico. En este punto surge una pregunta: ¿Se está utilizando terapia opioide para tratar desórdenes emocionales? La pregunta es debido a que los pacientes con depresión y ansiedad tienen mayor tendencia a recibir opioides para tratar dolor que los pacientes sanos. Hay también evidencia que las psicopatologías reducen la eficacia analgésica de los opioides y por ello estos pacientes requieren de dosis altas de opioides, pero esta medida aumenta el riesgo de abuso y resultados adversos. Los investigadores concluyeron que es necesario hacer un tamizaje para identificar desórdenes de ansiedad y depresión así como historia de abuso de sustancias debe ser parte de la evaluación inicial en todo paciente que presente dolor crónico.

Un último estudio actual sobre dolor y depresión asociados con el tabaquismo, fue realizado por van Hecke et al. (2014), Ellos estudiaron la relación entre dolor, depresión y tabaquismo en una muestra de 24,042 participantes. Los participantes fueron clasificados en 3 grupos. Fumadores actuales, fumadores antiguos, y no fumadores. Los fumadores antiguos también dieron datos sobre hace cuánto tiempo habían dejado de fumar. También se tomó el dato del número de cigarros consumidos por día. Los autores encontraron que de los 24,042 pacientes incluidos, 7,162 (30%) reportaron dolor crónico. El 21.7% realizaron el DSM IV y de estos el 88% realizó la entrevista clínica. Dentro del grupo de dolor crónico el 16% tenían historia de depresión mayor. Dentro del grupo de dolor crónico, 7108 tenían datos válidos para tabaquismo. El 20% eran fumadores actuales, 33% eran fumadores antiguos y 47% nunca habían fumado. El 36% de los fumadores reportaron un número de cigarro día de 20. Los fumadores antiguos reportaron haber dejado de fumar hacía 5 años. Los fumadores actuales reportaron mayor intensidad de dolor y discapacidad que los fumadores previos y los no fumadores. No hubo diferencia entre los dos últimos. Dependiendo del número de años de haber dejado de fumar y la intensidad hubo relación. Menos años – mayor intensidad de dolor. Mayor número de fumadores actuales presentaban antecedentes de depresión comparado con los fumadores actuales y en mayor grado con los no fumadores.

Hecke et al. (2014) concluyeron 4 puntos. 1) Se confirmó la relación entre la intensidad del dolor y el tabaquismo. 2) Se determinó la relación entre tabaquismo y el mediador propuesto: depresión. 3) Se determinó la relación entre el mediador y la intensidad del dolor. 4) Se determinó la relación entre tabaquismo e intensidad del dolor incluyendo al mediador. Se demostró que el antecedente de depresión mediaba parcialmente el efecto del tabaquismo sobre la intensidad del dolor. Para corroborar se hizo el test de Sobel el cual demostró relación entre las tres variables.

Trastornos del sueño

Cuando el dolor es descontrolado y descrito como intenso es común observar que los pacientes con dolor desarrollen algún trastorno del sueño, siendo el más prevalente el insomnio. Finan y Smith (2013) proponen que el insomnio además de estar vinculado con dolor, también está vinculado con la depresión. Ellos encontraron que el sistema dopaminérgico mesolímbico es un lugar poco apreciado y atractivo para el examen de los procesos neurobiológicos implicados en las interacciones, el desarrollo, la exacerbación y el mantenimiento de este complejo de síntomas.

Strong, Meredith, y D'Arrigo (2013), realizaron un estudio con el objetivo de examinar la asociación entre la actividad física durante el día y dormir. La importancia del estudio es que pacientes con dolor crónico consideran que mejorar el sueño es uno de los resultados más importantes del tratamiento de dolor y la actividad física ha demostrado tener efectos beneficiosos sobre el sueño en la población general. Los resultados demostraron que el aumento de la actividad física permite regular el sueño y es una buena alternativa para evitar los trastornos de sueño o disminuir sus efectos en pacientes con dolor crónico.

Otras comorbilidades

Como se ha discutido anteriormente, a mayor número de localizaciones de dolor en el cuerpo mayor será la probabilidad de desarrollar uno o más trastornos, es por ello que los pacientes con fibromialgia tienen un riesgo alto de desarrollar otras enfermedades.

Los pacientes con fibromialgia, tanto en hombres como en mujeres, tienen una alta probabilidad de desarrollar fatiga crónica (Faro et al., 2014). En el caso de las mujeres con fibromialgia tienen una alta prevalencia de desarrollar vulvodinia (Ghizzani et al., 2014). Estas enfermedades generan dolores intensos y tienden a dañar fuertemente la funcionalidad física y social de quien la padece a tal grado de que esta población tiene una alta prevalencia de desarrollar ideación suicida (Calandre et al. 2014).

Conclusión

Existen más comorbilidades que las referidas en la triada del dolor. En el caso específico de la ansiedad y depresión relacionadas con dolor, es importante la intervención psicológica y psiquiátrica para el adecuado control de estos síntomas o trastornos que pueden aumentar el dolor. En el caso de los trastornos de sueño es necesario realizar actividad física y algunas reglas para mejorar la higiene de sueño (e.g., evitar siestas, programar terapia física, evitar la cafeína la actividad física y la comida pesada por las noches). De todos los pacientes con dolor que pueden desarrollar depresión, ansiedad y hasta ideación suicida, los más vulnerables son aquellos que tienen dolor en articulaciones y fibromialgia. Es importante priorizar el trabajo multidisciplinario a aquel sector de la población con dolor más vulerable.

Bibliografía

  • Andrews, N. E., Strong, J., Meredith, P. J., & D'Arrigo, R. G. (2013). Association Between Physical Activity and Sleep in Adults With Chronic Pain: A Momentary, Within-Person Perspective. Physical therapy.
  • Calandre, E. P., Navajas-Rojas, M. A., Ballesteros, J., Garcia-Carrillo, J., Garcia-Leiva, J. M., & Rico-Villademoros, F. (2014). Suicidal Ideation in Patients with Fibromyalgia: A Cross-Sectional Study. Pain Practice.
  • Faro, M., Sáez-Francàs, N., Castro-Marrero, J., Aliste, L., Collado, A., & Alegre, J. (2014). Impacto de la fibromialgia en el síndrome de fatiga crónica. Medicina Clínica.
  • Finan, P. H., & Smith, M. T. (2013). The comorbidity of insomnia, chronic pain, and depression: dopamine as a putative mechanism. Sleep medicine reviews, 17(3), 173-183.
  • Gerrits, M. M., van Oppen, P., van Marwijk, H. W., Penninx, B. W., & van der Horst, H. E. (2014). Pain and the onset of depressive and anxiety disorders. PAIN®,155(1), 53-59.
  • Ghizzani, A., Di Sabatino, V., Suman, A. L., Biasi, G., Santarcangelo, E. L., & Carli, G. (2014). Pain Symptoms in Fibromyalgia Patients with and without Provoked Vulvodynia. Pain Research and Treatment, 2014.
  • Hecke, O., Torrance, N., Cochrane, L., Cavanagh, J., Donnan, P. T., Padmanabhan, S., ... & Smith, B. H. (2014). Does a history of depression actually mediate smoking-related pain? Findings from a cross-sectional general population-based study. European Journal of Pain.
  • Howe, C. Q., & Sullivan, M. D. (2014). The missing ‘P’in pain management: how the current opioid epidemic highlights the need for psychiatric services in chronic pain care. General hospital psychiatry, 36(1), 99-104.
  • Tecic, T., Lefering, R., Althaus, A., Rangger, C., & Neugebauer, E. (2013). Pain and quality of life 1 year after admission to the emergency department: factors associated with pain. European Journal of Trauma and Emergency Surgery,39(4), 353-361.

Resumen a cargo de Luis Arturo Cruz Martínez (Psicología, INCMNSZ).

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