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Journal Club: Lineamientos de manejo del dolor neuropático

Definición

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP 2011), define el dolor neuropático como ?dolor causado por una lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial ?.El Dolor neuropático central se define como ?el dolor causado por una lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial central?, ejemplos de condiciones que pueden causar este tipo de dolor incluyen: apoplejía, lesión de la médula espinal y esclerosis múltiple. El dolor neuropático periférico se define como ?el dolor causado por una lesión o enfermedad somatosensorial del sistema nervioso. Periférico?.Condiciones comunes que pueden generar dolor neuropático periférico son: la neuropatía diabética, la neuralgia post-herpética, neuralgia del trigémino, dolor radicular, dolor neuropático crónico post-quirúrgico, y dolor por cáncer neuropático (tal como, neuropatía inducida por quimioterapia, neuropatía secundaria a antígenos tumorales, o causado por invasión directa o compresión de estructuras nerviosas).

Epidemiologia

La prevalencia de dolor neuropático en general se ha estimado entre 6% y 8%, desde encuestas postales en Francia (Bouhassira 2008) y el Reino Unido (Torrance 2006). Sin embargo, estas estimaciones son poco confiables debido a la heterogeneidad del dolor neurop?tico y representan tan solo una aproximación de la situación mundial actual. Para el año 2030, se proyecta que la población de los EE.UU. sobre la edad de 65 años será de 70 millones de habitantes, los cuales visitaran aproximadamente el 50% la consulta médica por dolor de diversas etiologías siendo este el motivo de consulta más frecuente entre pacientes de edad avanzada.

Clínica

El dolor neuropático puede ser intermitente o constante, y presentarse de manera espontánea o provocada. Descripciones típicas del dolor incluyen términos tales como: disparos, puñaladas, descarga eléctrica, ardor, hormigueo, apretón , entumecimiento, picazón y sensación de hormigueo. La gente puede también describir síntomas de alodinia, hiperalgesia, la anestesia dolorosa y la ganancia o pérdida sensorial.

Etiologia

Las cinco causas más comunes de dolor neurop?tico incluyen: Neuralgia postherpética, neuropatía diabética, neuropatía periférica inducida por quimioterapia, neuropatía relacionada con el VIH, y el dolor radicular. Otras causas menos comunes ya fueron mencionadas anteriormente.

Evaluación psicológica

La literatura documenta la influencia de factores psicológicos sobre la gravedad y el impacto del dolor neuropático.Demuestra la utilidad predictiva de los factores psicológicos en la identificación de pacientes en riesgo de cronicidad del dolor neuropático. Las emociones negativas (ansiedad, depresión y miedo), alteración del ritmo circadiano y afrontamiento pasivo, especialmente el catastrofismo, se asocian de manera más fuertes. El miedo al movimiento y a una nueva lesión, predice la persistencia del dolor y la discapacidad en patologías como el síndrome radicular lumbar entre otros.

Tratamiento

Tratamientos farmacológicos utilizados comúnmente incluyen antidepresivos triciclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, fármacos antiepilépticos, tratamientos tópicos y analgésicos opioides. De manera práctica podríamos dividir el tratamiento en dos grandes grupos:

Agentes Clásicos: (Neurópaticos): El grupo Cochrane revisó la eficacia y la seguridad tanto de la amitriptilina como la oxacarbazina en el tratamiento del dolor neuropático, estos estudios demuestran que la mayoría de los pacientes no reciben alivio significativo del dolor en comparación con placebo y que los beneficios de este tratamiento pueden estar sobreestimados. Estos medicamentos comprenden la base de muchos protocolos de dolor neuropático y su ausencia en el tratamiento crea un desafío significativo en este contexto.

Agentes Nuevos: incluye medicamentos como el Milnacipran, revisado por el grupo Cochrane para dar lugar a alivio del dolor en 30-40 %, en comparación con 30 % con placebo en pacientes con fibromialgia. Parches de Capsaicina al 8%, en tratamiento de dolor neuropático de causa mixta, demuestran una tasa de respuesta del 23.7 %. También ha sido evaluada la eficacia de la duloxetina en el alivio de dolor, donde se encuentra mayor alivio en pacientes que tuvieron mayores puntuaciones de dolor inicial en comparación con puntuaciones bajas al inicio del tratamiento, encontrándose además utilidad en el tratamiento de neuropatía secundaria a quimioterapia. La terapia de Sulfato de magnesio, basada primero en un período de dosificación intravenosa y seguida de tratamiento oral, demostró una mejoría en el dolor de espalda con componente neurop?tico. Meta- análisis de evaluación del uso de gabapentina en combinación con opioides demostraron superioridad con respecto al alivio del dolor en comparación con gabapentina sola. También se han empleado con éxito medicamentos como pregabalina y la duloxetina en neuropatía diabética. Las Nuevas tendencias incluyen en los regímenes de tratamiento de dolor neuropático opioides y otros agentes nuevos, así como la terapia de combinación de estos mismos.



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Resumen a cargo de Daisy Paola Silva Vargas (Algología, INCMNSZ).

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