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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Journal Club: Tratamiento tópico para el dolor neuropático

La prevalencia del dolor neuropático se estima actualmente en 1-2% basado en causas específicas, pero 6-8% basado en informes de síntomas en la población general. Actualmente se dispone de diversos fármacos para el tratamiento del dolor neuropático: antidepresivos, anticonvulsivantes, opioides y analgésicos adyuvantes (medicamentos tópicos). La terapia sistémica se asocia a menudo con efectos secundarios, tales como nausea, mareo y somnolencia que son desagradables y pueden contribuir al abandono del tratamiento.

Los analgésicos tópicos (ejemplo: cremas, gel, parches…) modifican el dolor por acción sobre las terminaciones nerviosas sensoriales y/o elementos celulares adyacentes. Esta vía, condiciona niveles sistémicos bajos del fármaco, adecuada tolerabilidad y mínimas interacciones de medicamentos además de la posibilidad de realizar combinación con fórmulas orales. Esta seguridad es una razón para el interés de desarrollar nuevos analgésicos tópicos que pudieran contribuir a una analgesia multimodal.

En los seres humanos, están aprobados 2 analgésicos tópicos para neuralgia post-herpética (lidocaína al 5% y parche de capsaicina al 8%), no comprobada su eficacia en otras condiciones de dolor neuropático.

Capsaicina, el componente activo de pimientos picantes, es un agonista de receptor vaniloide (TRPV1) el cual juega un rol importante en la transmisión de señales dolorosas. La activación continua de TRPV1 causa disfuncionalizacion de nociceptores – acompañado de una reducción reversible de la densidad de fibras nerviosas epidérmicas – y una inhibición de la transmisión del dolor

Las formulaciones tópicas de bajas concentraciones de capsaicina (0.025%-.075% en crema, loción, parches) han sido disponibles ampliamente para el tratamiento de dolor musculoesqulético y neuropático desde la década de 1980. La mayoría de los estudios utilizan estas formulaciones en 3-5 aplicaciones /día por 2-6 semanas. Sin embargo un estudio en el 2012 por Kulkantrakorn y colbs. en pacientes con neuropatía diabética dolorosa (PDN) fue realizado para estudiar la seguridad y eficacia de capsaicina gel a bajas concentraciones de .025% por 8 semanas, el cual no mostró mejoría significativa del dolor pero reveló mayor seguridad y tolerancia Vs concentraciones más altas aprobadas en Neuralgia Post-Herpética.

Capsaicina parche al 8% (Qutenza) ha sido aprobado para el tratamiento del neuralgia postherpética en los EU y neuropatía periférica dolorosa en diversos países de Europa en el 2009; diseñado para ofrecer una dosis alta de capsaicina tópica en el lugar donde se experimenta el dolor; este medicamento se coloca en la zona dolorosa en forma de parche, transparente y no adhesivo de 14 x 20 cm, se recomienda administrar anestésico tópico antes de la colocación del parche, se debe dejar actuar durante 30 a 60 minutos, posteriormente se retira el parche y se limpia la zona con gel especial, una gasa seca y posteriormente agua y jabón. Los efectos adversos van desde dolor y eritema en el lugar de aplicación por una semana posterior a la misma hasta pápulas, vesículas, edema, y resequedad local.

Algunos estudios han evaluado el impacto de la duración de neuropatía periférica dolorosa pre-existente en la respuesta terapéutica a los parches de capsaicina al 8%. Mostrando que la respuesta más alta al tratamiento de capsaicina, se presenta en pacientes con una historia preexistente de dolor neuropático < de 6 meses, lo cual sugiere que el inicio temprano del tratamiento tópico podría brindar resultados más prometedores. En otros estudios se ha evaluado la duración de la respuesta al tratamiento con una mediana de alivio del dolor de 125 días y la recolocación de un nuevo parche con reducción de EVA mayor respecto a la colocación del primer parche.

El parche de lidocaína al 5% (Versatis) contiene 700mg de lidocaína en una base adhesiva acuosa (50 mg de lidocaína por gramo de base adhesiva). Esta aprobado para Neuralgia post-herpética en los EU y diversos países de Europa , el cual se coloca 1 vez al día por 12 horas dentro de un periodo de 24 horas (tiempo libre de parche de 12 horas) con la posibilidad de aplicar 3 parches para cubrir el área dolorosa en un periodo de hasta 2-4 semanas. Dentro de los efectos adversos se encuentran eritema, rash, prurito, dermatitis, ampollas, edema y petequias en el área de administración.

La lidocaína actúa en los canales de Na dependientes de voltaje en fibras A delta y C anormalmente excitables para la reducción de descargas ectópicas y la reducción espontanea del dolor, alodinia e hiperalgesia.

No obstante las posibilidades antes mencionadas de tratamiento, aprobadas en EU y parte de Europa, desde el año 2000 se han realizado diversos estudios que examinan las posibles propiedades analgésicas con aplicación tópica de diversos agentes tales como: vasodilatadores (isosorbide, dinitrato, nitroglicerina) agentes alfa-adrenérgicos (clonidina), anestésico local (lidocaína) antidepresivos (amitriptilina), antagonistas de receptor de glutamato ( ketamina) y varias combinaciones de estos agentes. Sin embargo, no siempre están claras las concentraciones óptimas de estos agentes tanto de forma individual como en combinaciones de los mismos. Los estudios realizados no pueden predecir adecuadamente el potencial analgésico de estos agentes tópicos en diversas condiciones clínicas.

Otro punto importante que se debe enfatizar es que no todos los pacientes responden a los analgésicos tópicos, por lo cual existe un creciente interés para determinar factores que pudieran predecir a los pacientes que se beneficiarían con este tipo de terapéutica. Un número limitado de estudios han abordado estos factores que proporcionan información valiosa para la toma de decisiones clínicas. Dentro de los que se pueden mencionar son los siguientes:
- Características del dolor: dolor localizado (dolor en una área consistente y circunscrita), hiperalgesia y alodinia son síntomas predictores de respuesta positiva al tratamiento tópico.
- Características del paciente: Paciente que previamente respondieron a otro tipo de tratamiento para dolor neuropático.
- Factores psicológicos: Catastrofización se ha relacionado con pobre respuesta al tratamiento. Por lo tanto se sugiere que el desarrollo de intervenciones dirigidas a pensamientos catastróficos podrían ser útiles para mejor los efectos de intervención farmacológica tópica.
- Respuesta a Caspicia: En un estudio reciente sobre clonidina tópica gel .1% para neuropatía diabética dolorosa, los pacientes a los que previamente se les administro capsaicina con respuesta favorable, mostraron disminución del dolor con la administración de clonidina. Dicho estudio no reportó diferencia entre clonidina y placebo en pacientes sin efecto en la prueba de capsaicina, pero el efecto fue significativamente diferente (EVA 1.2) en paciente con la prueba positiva de capsaicina.

La comprensión actual de la participación del compartimento periférico en el dolor neuropático, brinda información sustancial para la creación de fármacos que actúen selectivamente en este compartimento y la posibilidad de un tratamiento integral para los pacientes con neuropatía periférica dolorosa.

Bibliografía

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  • Kulkantrakorn K, Lorsuwansiri C, Meesawatsom P; 0.025% CapsaicinGel for the Treatment of Painful Diabetic Neuropathy: A Randomized, Double- Blind, Crossover, Placebo-Controlled Trial; Pain Practice; 2012

Resumen a cargo de Teresa Chavarría Pérez (Algología, INCMNSZ).

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