Seguir a @DolorINNSZ
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa
Inicio Directorio de algólogos Artículos de interés Especialidad en Dolor y CP Cursos Enlaces Contacto

Inicio / Artículos de interés / Resumen de 'Journal Club'

Journal Club: Dolor episódico

El dolor episódico (D.E.) se define como la presentación de un dolor agudo transitorio en cuyo dolor basal controlado. Bajo este apelativo se incluyen el dolor incidental, el dolor de final de dosis y el dolor irruptivo. Las características epidemiológicas de este tipo de dolor son difíciles de precisar ya que no existe un consenso en la nomenclatura anglosajona sobre el tema, pero su prevalencia oscila entre el 19 y el 93% según las distintas series. Según la literatura anglosajona, el dolor episódico es denominado dolor irruptivo.

El dolor irruptivo se ha definido recientemente como "las exacerbaciones transitorias de un dolor basal estable y controlado de manera adecuada por el tratamiento de opioides por horario” o bien, como "una exacerbación transitoria del dolor basal que se produce ya sea espontáneamente, o en relación con un desencadenante específico predecible o impredecible, a pesar de un control relativamente adecuado y estable”.

Dolor basal que no está controlado o que se descontrola cerca el final de un periodo de dosificación debido a la disminución de la concentración de analgésico generalmente no se considera el dolor irruptivo, sino lo que se denomina como dolor al final la de dosis.

El dolor irruptivo puede ser nociceptivo y neuropático o ambos, así como visceral; de tipo oncológico o no oncológico, y generalmente lo categorizan como “espontáneo" cuando es impredecible, o "incidental" cuando se asocia con una causa identificable.

Aunque las características clínicas del dolor irruptivo pueden variar, por lo general tiene un inicio rápido (un promedio de intervalo entre el inicio y el dolor máximo de 3 minutos), corta duración (promedio de 30-60 minutos) e intensidad severa a muy severa.

El número de episodios reportados según los diversos estudios van desde 1 hasta más de 10 por día, con una mediana de 4 episodios por día. En comparación con los pacientes sin dolor irruptivo, los pacientes lo padecen presentan significativamente mayor deterioro funcional relacionado con el dolor, y trastornos psicológicos, como la depresión y la ansiedad (p <0.001), con una reducción significativa de la calidad de vida (p <0.001), que al no ser controlado puede ser debilitante para los individuos ocasionando graves repercusiones para el sistema de salud, con incremento del costo hospitalario por aumento del número de visitas médicas a urgencias y días de hospitalización.

Una vez que en base a la definición de dolor episódico (referido en diversas literaturas como irruptivo) ha sido identificado, la evaluación inicial debe esforzarse por identificar el origen del dolor (cáncer, tratamiento, y/o comorbilidades) y fisiopatología (nociceptivo, neuropático o mixto), y cualquier factor que afecte el tratamiento; se deben realizar diversas interrogantes con respecto a este tipo de dolor (Tabla 1).



Los tratamientos farmacológicos utilizados para tratar este tipo de dolor se toman cuando se requieren además de establecer una base regular de tratamiento horario, con los llamados medicamente de rescate (dosis de rescate). Los medicamentos de rescate ideales deben adaptar su farmacodinamia a la presentación del dolor incidental, siendo de inicio rápido y corta duración. Históricamente, el tratamiento del dolor irruptivo ha implicado la suplementación con las dosis de opioides orales que van de un 5% a 20% de la dosis diaria total por día del opioide indicado en el tratamiento del control del dolor basal.

Todas las guías basadas en la evidencia sobre el manejo de dolor irruptivo e incidental incluyen opioides de acción rápida como una opción de tratamiento, la mayoría de también incluyen formulaciones de fentanilo. Sin embargo, es importante no abusar del uso de opioides de acción rápida para el dolor que podría ser manejado con a través de una titulación de opioide por horario, manejarlos con el cuidado y con un uso bien establecido de opioides liberación inmediata.

Las presentaciones formuladas para manejo del dolor irruptivo incluyen tabletas de dispersión oral con absorción transmucosa, tabletas sublinguales y spray nasal, con una biodisponibilidad que va de un 50 a 87%. Algunas presentaciones son las siguientes: Citrato de fentanilo tabletas de absorción transmucosa oral (ACTIQ® de 200, 400, 600, 800, 1200 y 1600 mcg), fentanilo tableta sublingual (ABSTRAL® de 100, 200, 400, 600 y 800 mcg) y fentanilo spray intranasal (Instanyl® de 50, 100 y 200 mcg) entre otras, sin embargo, en México, aun no se encuentras disponibles.

Bibliografía

  • Caraceni A, Davies A, Poulain P, et al. Guidelines for the Management of Breakthrough Pain in Patients With Cancer. J Natl Compr Canc Netw 2013;11:S-29-S-36.
  • Smith H. Considerations in selecting rapid-onset opioids for the management of breakthrough pain. Journal of Pain Research 2013:6 189–200.
  • Portenoy RK, Bruns D, Shoemaker B, Shoemaker SA. Breakthrough pain in community-dwelling patients with cancer pain and noncancer pain, part 1: prevalence and characteristics. J Opioid Manag. 2010;6:97–108.
  • Dickman A. Integrated strategies for the successful management of breakthrough cancer pain. Curr Opin Support Palliat Care. 2011;5: 8–14.
  • Pigni A, Brunelli C, Gibbins J, et al. Content development for EUROPEAN GUIDELINES on the use of opioids for cancer pain: a systematic review and Expert Consensus Study. Minerva Anestesiol 2010;76:833–843.

Resumen a cargo de Sandra De Lara (Algología, INCMNSZ).

Regresar a la lista de artículos de interés


2014 - Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa ¿Preguntas o comentarios?