Seguir a @DolorINNSZ
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa
Inicio Directorio de algólogos Artículos de interés Especialidad en Dolor y CP Cursos Enlaces Contacto

Inicio / Artículos de interés / Resumen de 'Journal Club'

Journal Club: Síndrome de Abstinencia

La prevalencia del dolor crónico y la medicación opioide ha aumentado. En pacientes con dolor crónico los opioides se incluyen en el tratamiento, y esto genera riesgos como el desarrollo de tolerancia y dependencia a opioides. Retirar la medicación opioide puede generar síntomas de abstinencia como depresión y tolerancia al estrés reducida. Trastornos psiquiátricos comunes como ansiedad, depresión y abuso de sustancias también se asocian con la iniciación y uso de opioides prescritos. Es posible que la intensidad del dolor, la ansiedad, depresión y abstinencia compliquen la terapia de destete y aumenten el riesgo de abandono del retiro y recaída a la terapia opioide.

Es necesario tener muy claro la definición de ciertos térmicos mostrados a continuación que pueden confundirse con adición.

Tolerancia. Fenómeno fisiológico, adaptativo mediante el cual se va perdiendo el efecto inicial del opioide tanto analgésico como de efectos secundarios. Inicialmente este es bueno ya que se perderán los efectos secundarios, a largo plazo la tolerancia produce pérdida de la eficacia y requerirá escalar dosis.

Adicción. Es la búsqueda compulsiva irracional, irrefrenable de una sustancia por un paciente en quien no se justifica su uso y que no puede dejar de consumir.

Dependencia psicológica. Diferente de adicción ya que hace referencia a la necesidad psicológica de usar un fármaco.

Dependencia física o química. Es el cuadro clínico de síndrome de abstinencia, que se presenta luego de suspender el fármaco abruptamente, por ello si se requiere suspender el opioide hay que hacerlo progresivamente. Se presenta con otros fármacos como las benzodiacepinas, esteroides, antiepilépticos.

Seudo-adicción. El paciente toma el medicamento en horarios más largos cuando no se administra la dosis adecuada ni a intervalos recomendados considerando la vida media de los fármacos

De 1989 a 2009 ha incrementado la prescripción de opioides hasta tres veces, la morfina incrementó de 6.5 a 19.6 hasta 1998 y a 41.8 hasta el 2009. de los países con más consumo de opioides se encuentran con Estados Unidos, Nueva Zelanda, Australia y Austria, principalmente en lo que respecta a consumo por persona por día.

La distinción de los pacientes con abuso de opioides y adicción es fundamental, teniendo que separar el uso que se les da a los pacientes, ya que no es el mismo grupo el que lo deben de tener y son dependientes por enfermedades crónico degenerativas u oncológicas y los pacientes que los utilizan por diversión. El riesgo se conoce que no es cero pero es bajo comparándolo con los abusadores. Este conocimiento y clasificación ha estado en discusión a partir de que se han encontrado patrones de cambios en la personalidad en los pacientes con enfermedades crónicas no oncológicas por el tiempo en el cual están con el uso de los opioides, poniendo a discusión realmente si se debe de seguir prescribiendo sin riesgos o realmente se debe de tener monitoreo más cercano a los pacientes en los cuales se les prescribe.

En los estados Unidos la FDA ha iniciado el proceso de evaluación de los pacientes con prescripciones crónicas de opioides con el uso de controles regulatorios a estos pacientes con evaluaciones de riesgo de abuso de substancias y estrategias para poder establecer uso de opioides de acción prolongada para intentar controlar más su uso y evaluar los efectos a largo plazo.

En Australia se evaluaron los efectos adversos y abuso de substancias en los paciente con diagnósticos de dolor Crónico no oncológico observando que en el departamento de urgencias se incrementó hasta un 90% el ingreso de pacientes por abuso de sustancias y efectos adversos. Esto fue más importante con el uso de oxicodona e hydrocodona con un 242% y 148.3% respectivamente y observando una disminución en los casos de marihuana, cocaína, heroína y metadona.

Al momento de evaluar a los pacientes que acuden a las diferentes consultas o al quirófano, es fundamental evaluar los posibles riesgos de abusos de sustancias además del difícil control del mismo que se puede encontrar por la gran cantidad de medicamentos que se han utilizado para controlar el dolor.

El sistema de reportes de abuso de sustancias ilícitas en Australia a intentado evaluar a estos pacientes en riesgo con las siguientes preguntas:
1. Buscar patrones de abuso de diferentes sustancias
2. Variación en la frecuencia y cantidad de sustancias usadas durante el tiempo
3. Drogas con no prescripción utilizadas por el paciente (Alcohol, Cigarro, etc)
4. Perspectivas que tiene el paciente con el manejo del dolor que experimentarán.

Desde el punto de vista en pacientes que no presentan diagnósticos de dolor agudo con abuso de sustancias, o paciente con dolor crónico no oncológico, también es importante evaluar las características del dolor, tiempo de probable uso de opioides que presentarán los pacientes y los posibles riesgos tanto sociales y culturales que presentan para un posible riesgo de abuso de sustancias son de las pautas a interrogar para poder evaluar de manera más integral a todo paciente con dolor.

En otro de los temas con importancia fundamental en este tipo de pacientes son las características psicológicas y los riesgos a depresión que pueden presentar, y se ha evaluado Las personas con síntomas depresivos al inicio del estudio tenían un riesgo significativo para la deserción del programa de destete (odds ratio 1,37) y de recaída en el consumo de opioides en el seguimiento (odds ratio 1,44). Los que abandonaron tuvieron síntomas depresivos significativamente más altos antes de la desintoxicación. Aquellos que recayeron calificaron significativamente más alto en intensidad del dolor, síntomas depresivos y abstinencia en el destete. Todas las escalas tuvieron una alta confiabilidad. Por eso que para evitar el abandono del tratamiento, la práctica clínica necesita detectar síntomas depresivos, la intensidad del dolor y la abstinencia.

Otra de las importancias es los patrones de respuesta que presentan los pacientes a la falta de medicamentos y presentan dependencia a los opioides, en donde evaluar patrones de catastrofización son fundamentales para poder ayudar a estos pacientes y controlar el apego al manejo de destete que puedan presentar, ó tomarlo a consideración por el alto riesgo a falla en el manejo de dolor perioperatorio, en donde todos estos factores al momento de ser evaluados y corregidos ayudan mucho al control de estos pacientes.

Durante la última década, varios estudios han mostrado la efectividad del tratamiento de mantenimiento en la farmacodependencia a opioides. El tratamiento de mantenimiento se ha mostrado se reduce el riesgo de mortalidad.

Hay controversia sobre si la abstinencia es una meta realista para todos los pacientes. El obtener la abstinencia completa es aún considerada como una meta fundamental, sin embargo, los obtenidos y las creencias en cuanto a terapia crónica de mantenimiento en dependencia opioide apenas se ha investigado.

Para medir el nivel de orientación hacia la abstinencia, se desarrolló la Abstinence Orientation Scale (AOS). Esta orientación hacia la abstinencia se ha encontrado estar relacionada con variaciones en la práctica clínica. Los clínicos con mayor orientación hacia la abstinencia prescribe menores dosis de metadona y dan de alta a más pacientes. Asimismo los centros con mayor orientación a abstinencia utilizaron más frecuentes tamizajes de droga en orina y más reuniones interdisciplinarias.

En cuanto a los desenlaces del tratamiento, la orientación hacia la abstinencia se relaciona con menores tasas de retención. Adicionalmente, los pacientes son más propensos a dejar el tratamiento, mantenerse fuera de rehabilitación, y a recaer luego del abandono.

La alta orientación hacia la abstinencia tiene en efecto, una influencia negativa. Se ha encontrado en estos escenarios una fracción asombrosa de médicos que prescriben dosis inapropiadamente bajas. Estas dosis fueron menos eficaces en retener a los pacientes y en reducir el uso de opioides.

Otro de los manejos que han sido muy importantes y cuestionados en los pacientes con abuso de sustancias es con la metadona para el destete de adicción de opioides, encontrándose que la mejor respuesta se ha observado en los pacientes con uso mayor de 50mg de metadona al día, que no presenten abuso de sustancias no farmacológicas como el tabaco y el alcohol y que no sean diagnosticado con algún desorden psicoafectivo psicótico. Este tipo de manejo evaluados en Dublin por el sistema de abuso de sustancias ha confirmado que no solamente es importante el tipo de manejo de destete que se seleccione sino las características de los pacientes al iniciar el mismo.

Colson y colaboradores han observado que el uso de opoides antagonistas y agonistas parciales pueden ayudar significativamente al control de la dependencia de opioides, y de los que más fuerza han demostrado es el uso de Buprenorfina otro tipo de alternativas para el control de estos pacientes.

Es importante reconocer que el abuso de sustancias y dependencia a opioides no es una patología reciente, pero si se ha enfrentado a incrementos importantes en el riesgo de presentarse por el alto consumo y prescripción de los mismos, el riesgo de muerte en los pacientes con abuso de oxicodona es de 2023%, por lo que es importante darnos a la tarea de evaluar e identificar realmente que pacientes son los que realmente necesitan del uso de opioides pero lo más importante es reconocer riesgos de probables abusadores de sustancias al futuro es lo que ayudará a controlar y disminuir el riesgo que se ha incrementado durante estos años.

Bibliografía

  • C.A Huxtable, L. J Roberts, A.A Somogy, Acute Pain Management in opioid tolerant patients: A growing challenge, Anaesth Intensive Care 2011; 39: 804-823
  • James Colson, Stanford Silverman, Office Based Opioid Dependence Treatment, Pain Physician 2012, 15:-ES231-ES236
  • Heiwe S, Lönnquist I, Källmén H Potential risk factors associated with risk for drop-out and relapse during and following withdrawal of opioid prescription medication. European Journal of Pain, 2011, 15, 966–970.
  • Abstinence Orientation and Treatment Practice: An Analysis of German Settings Providing Opioid Maintenance Therapy Substance Use & Misuse 2012; 47: 22-30.
  • Paolo Mannelli, Kathleen Peindl, Ashwin Patkar, The combination Very Low-Dose Naltrexone – Clonidine in the management of opioid Withdrawal, Am J Drug Alcohol Abuse, 2012, 38(3): 200-205
  • Fariha Kamal, Sheena Flavin, Fiona Campbell, Factors Affecting the outcome of Methadone maintenance treatment in opioid dependence, The Irish Medical Journal November 2007, march, 100(3):393-397.

Resumen a cargo de Daniel Chora (Algología, INCMNSZ).

Regresar a la lista de artículos de interés


2014 - Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa ¿Preguntas o comentarios?