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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Journal Club: Caquexia tumoral

La pérdida involuntaria de peso es común entre los pacientes con cáncer, especialmente en estadios avanzados de la enfermedad. Esta pérdida de peso es asociado con pobre tolerabilidad al tratamiento del cáncer y reduce la calidad de vida y las expectativas de supervivencia.

La causa fundamental es el síndrome de anorexia-caquexia: una condición en la cual la tasa metabólica basal persistentemente elevada no es compensada por la adecuada ingesta de calorías/proteínas, causando una disminución en el estado de rendimiento y sufrimiento mental. La inconsistencia en su definición limita las características epidemiológicas así como la terapéutica, sin embargo la definición más aceptada de este síndrome es un estado caracterizado por pérdida de peso y masa muscular, con o sin la pérdida de masa magra, frecuentemente asociado con anorexia, proceso inflamatorio, resistencia a la insulina y aumento en la degradación proteica. La caquexia por cáncer reduce el estado de rendimiento, deteriora la calidad de vida, aumenta la toxicidad de la terapia oncológica, reduce la respuesta a la misma y la supervivencia.

La prevalencia general es de un rango de 40% en pacientes con diagnóstico de cáncer, y 70-80% en fases avanzadas de la enfermedad. La mayor prevalencia por tumor primario es de 83-85% en cáncer de páncreas, además de que la combinación de radioterapia y quimioterapia en tumores esofágicos, pulmonares y cabeza y cuello es altamente asociado por los trastornos de la deglución y mucositis asociada a tales tratamientos. La caquexia es la responsable del 22% de las muertes de pacientes con cáncer.

La caquexia puede ocurrir en el contexto de cáncer, infección crónica, SIDA, Insuficiencia Cardiaca, Artritis Reumatoide y EPOC. La causa de caquexia por cáncer se puede clasificar en 2 grupos: 1) primaria: provocada por el cambio metabólico inducida por el tumor y 2) secundarias: factores que comprometen la ingesta dietética que conduce a desnutrición incluyendo: nausea, vómito, estomatitis, diarrea, estreñimiento, fatiga y obstrucción mecánica.

La fisiopatología es una condición que incluye un incremento persistente del metabolismo basal que no es compensado por incremento en la ingesta calórica/protética. La fisiopatología incluye una serie de mecanismos metabólicos complejos directamente relacionados a la interacción tumor-huesped, asociado o no con factores digestivos, estructurales o funcionales. Se ha propuesto que el genotipo del paciente puede impactar en la presencia de este síndrome, un total de 184 polimorfismos con significancia funcional y/o clínica en términos de caquexia han sido identificados en 92 genes, de estos, los cuatro genes identificados (ADIPOQ, IL6, NFKB1, TLR4) que pueden tener un rol central en la patogénesis de la caquexia oncológica deben ser investigados a mayor profundidad.

El diagnóstico y valoración puede ser asociado y monitorizado por valores antropométricos (pérdida de peso: más de 6% en los últimos 6 meses o 5% en menos de un mes / Un &IACUTE;ndice de Masa Corporal < 20Kg/Km2 es un riesgo de malnutrición) determinaciones biológicas (albumina < 3.2 g/dl, prealbumina < 10mg/dl, transferrina < 100mg/dl y proteína C-reactiva > 5.0mmg/l); composición corporal (agua, masa grasa y masa grasa libre); índices nutricionales (combinación antropométrica y valores biológicos) e instrumentos de evaluación: MST: The Malnutrition Screening Tool y PG-SGA: Patient-Generated Subjective Global Assessment of nutritional status. Sin embargo es importante recordar que pueden existir de forma concomitante anormalidades metabólicas tratables como hipogonadismo, déficit de vitamina B12, hipotiroidismo e hipoadrenalismo que podrían exacerbar la anorexia.

El tratamiento es basado en tres factores: terapia oncológica, soporte nutricional (asesoramiento dietético, suplementos nutricionales y dieta enteral. Las recomendaciones usuales son ingesta fraccionada, elección de la alimentación acorde a la preferencia del paciente, evitar los olores fuertes y comidas cuidadosamente presentadas) y tratamiento farmacológico específico (Diversos fármacos han sido estudiados para el tratamiento de este síndrome en los últimos años. Su actividad farmacológica es basada en modulación de citosinas, hormonas o las diferentes vías de metabolismo catabólico o anabólico, el medicamento ideal debe incrementar el apetito, ganancia de peso, calidad de vida, no debe intervenir en el tratamiento oncológico y debe tener una adecuada tolerancia).

Dentro de las posibilidades farmacológicas tenemos las siguientes:

- Progestágenos (Acetato de Megestrol): es un derivado semisintético de la progesterona y usado en el tratameinto de cáncer de mama y endometrial. En 1993, The Food and Drug Administration (FDA) aprobó el Acetato de Megestrol para el tratamiento de Sx anorexia-caquexia, con una baja incidencia de efectos adversos dentro de los que se encuentran: rash, raramente desordenes menstruales, insuficiencia adrenal, hiperglicemia y trombosis. El efecto en anorexia y ganancia de peso puede ser relacionada a la inhibición de citosinas pro-inflamatorias (IL-1, IL-6 y TNF alfa) y estimulación de neuropéptido Y en el hipotálamo. Rango de dosis: 160-1600mg/día
- Corticoesteroides: El mecanismo de acción de los glucocorticoides es relacionado a la inhibición de IL-1, TNF alfa y leptina, y un incremento en niveles de neuropeptido Y. Dexametasona 3-6mg/día, prednisona 15mg/día y metilprednosolona 12mg/día inducen un incremento en apetito y ganancia de peso; el efecto es corto, menos de 4 semanas y los efectos adversos son resistencia a la insulina, retención de líquidos, miopatía esteroidea, fragilidad en piel, insuficiencia adrenal, desordenes del suelo y cognitivos.
- Cannabinoides: Dronabinol ha sido estudiado en dosis de 2.5 a 20mg/día. El efecto estimulante del apetito puede ser mediado por interacción con receptores de endorfinas, interferencia con la síntesis de IL-1, activación de receptores cannabinoides del circuito neuronal de leptina e inhibición de síntesis de prostaglandinas. Dentro de los efectos adversos se encuentran: Euforia, alucinaciones, vértigo, psicosis y desordenes cardiovasculares.
- Agentes Antiserotoninergicos: Ciproeptanide es un agente antihistamínico y antiserotoninergico.
- Inhibidor se citosinas: &AACUTE;cido graso omega 3, ácido eicosapentaneico y ácido docosahexanoico inhiben TNF-alfa e IL-6. Su eficacia en este síndrome no ha sido confirmada en estudios clínicos controlados. Los AINE´s, incluyendo inhibidores COX-2 reduce el tumor y la liberación de reactantes de fase aguda y citosinas.
- Esteroides Anabólicos: Los esteroides anabólicos estudiados son oxandrolona, nandrolona y fluoxymesterona. Su efecto anabólico incrementa masa muscular sin cambios en el apetito o la cantidad de ingesta de alimentos.

La terapia combinada puede atenuar el catabolismo e inflamación, estimular el apetito y la ingesta, promoviendo el anabolismo. Un reporte aleatorizado en 2010 estudió la terapia única con medroxiprogesterona (500mg/día) o megestrol 320 mg/día, Acido eicosapentaneico, L- carnitina 4g/día, talidomida 200mg/día, y una combinación de los anteriores; mostrando superioridad en el grupo de la terapia combinada, en valores de fatiga, apetito, actividad y energía

Además de lo antes mencionado la caquexia tiene un alto impacto psicosocial, en la autoimagen, autoestima, relaciones interpersonales, relación con la pareja y sexualidad por lo tanto se debe llevar a cabo un manejo integral y multidisciplinario.

Bibliografía

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  • Del Fabbro E, Hui D, Dalal S et al; Clinical Outcomes and Contributors to Weight Loss in a Cancer Cachexia Clinic; Journal of Palliative Medicine; 2011
  • Mantovani G, Madeddu C; Cancer cachexia: medical management; Support Care Cancer; 2010

Resumen a cargo de Teresa Chavarría (Algología, INCMNSZ).

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