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Journal Club: Manejo del distress en el paciente terminal

Al hablar de paciente terminal o paliativo entendemos se trata de aquellos sujetos cuyas condiciones medicas no son resolubles, es decir, no se cuenta con la posibilidad de cura. Sin embargo si podemos contar con la posibilidad de control sintomático durante el tiempo restante de vida del paciente, el cual puede ser variable según la gravedad de la enfermedad primaria y sus complicaciones.

Por lo general consideramos que el paciente terminal tiene una sobrevida de días hasta un año. Por lo tanto, debemos pensar que en los pacientes terminales como en sus familiares se despertaran fuertes sensaciones de angustia, tristeza, desesperación, miedo, impotencia, entre otras emociones. A estos sentimientos negativos se le llama distress o malestar psicológico.

El distress en el paciente terminal es una variable importante y debe ser controlada de la misma forma que otros síntomas, como la disnea, delirium, hemorragia, prurito, etc. Si bien el distress se puede referir a cualquier sensación psicológica molesta o negativa, para su estudio y evaluación lo conceptualizamos en tres ejes, depresión, ansiedad y síntomas somáticos.

Existen distintas escalas validadas para la evaluación del distress, sin embargo, la escala visual análoga de distress ha mostrado alta correlación entre las escalas más complejas y esta. La escala visual análoga o termómetro del distress nos muestra un termómetro con 10 dígitos y de aproximadamente 10 centímetros. Se le explica al paciente al respecto de lo que significa distress y como afecta a nuestra vida, posteriormente se le pide que indique del 0 al 10 que tanto distress tiene. La escala se aplica de forma fácil y rápida, por lo tanto se recomienda utilizarla en el contexto clínico y utilizar otras escalas como el BSI-18 (Brierf Symptom Inventory- 18), IES (Impact Events Scale), SCNS-SF34 (Supportive Care Needs Survey Short), etc, para el contexto de investigación.

Prevalencia

Distintos estudios han descrito la prevalencia de trastornos psiquiátricos y distress en el paciente oncológico y terminal. Se considera que hasta un 47% de los pacientes sufres de distress. Este dato no debería sorprendernos si consideramos que los síntomas de mayor prevalencia en el paciente terminal son somnolencia y confusión en un 55%, estertores y respiración ruidosa en un 45%, inquietud y agitación en un 43%, dolor en un 26% y disnea en un 25%, en los últimos tres días de vida.

Si a esto agregamos algunas complicaciones psicológicas como la incertidumbre, las ideas catastróficas, la tensión familiar, la sensación de abandono o de ser un estorbo, entre otras, además de talvez la más importante, el conocimiento de que uno va a morir pronto y no hay nada que se pueda hacer para evitarlo.

Tratamiento

Debido a lo antes mencionado, el paciente terminal se encuentra en una fuerte situación de distress. La investigación en los últimos años ha demostrado que la terapia cognitivo conductual ha sido una herramienta útil para el manejo de síntomas somáticos, ansiedad y depresión en este tipo de pacientes. Algunas de las técnicas que han mostrado mayor efectividad son la psicoeducación, las técnicas de relajación (respiración diafragmática, relajación muscular progresiva, imagineria y relajación autógena), las estrategias de solución de problemas y la restructuración cognitiva. Algunas terapias de tercera generación de la corriente cognitivo conductual también han mostrado buenos y prometedores resultados, tal es el caso de mindfullness, el cual es un entrenamiento en técnicas de meditación y relajación que derivan de la doctrina budista, sin embargo, articula coherentemente el modelo cognitivo conductual y los hallazgos en neurociencias, además de haber demostrado mejoría clínica de los pacientes con dolor, estrés y depresión.

Por otro lado el tratamiento farmacológico psiquiátrico también es de importancia para el control sintomático, la evidencia ha demostrado un mejor control de ansiedad y depresión cuando se combina la terapia psicológica con el uso de medicamentos psiquiátricos.

Recomendaciones

Algunos de los artículos nos hablas de la necesidad de diseminar las habilidades terapéuticas hacia el personal no especialista en salud mental, pero a cargo del control de síntomas. Algunas de las habilidades mínimas recomendadas tanto para paliativistas, oncólogos y el personal de enfermería son:
1) Intervención en crisis (primeros auxilios psicológicos): Saber escuchar, entender y orientar al paciente. Se busca fomentar en el clínico la capacidad de escucha y empatía con el sufrimiento emocional del paciente.
2) Aproximaciones sucesivas: Se refiere a subdividir en metas los objetivos difíciles de cumplir para el paciente, de tal forma que supere el miedo y ansiedad por un proceso de desensibilización sistemática y refuerce la autoeficacia percibida.
3) Activación conductual: Es una técnica conductual utilizada con gran éxito en pacientes deprimidos. Se refiere a promover actividades placenteras y de gratificación, sobre todo recreativas y sociales en el paciente.
4) Experimentos conductuales: Se trata de poder probar nuevas conductas adaptativas que substituyan aquellas desadaptativas.
5) Evidenciar la falta de evidencia en pensamientos negativos: Esta técnica busca desmantelar pensamientos catastróficos y automáticos por medio del debate socrático. Se le hacen preguntas al paciente que evidencien la falta de evidencia al respecto de pensamientos catastróficos. Algunas veces los pensamientos del paciente pueden ser racionales pero disfuncionales, es decir, si bien son congruentes con la evidencia son disruptivos y poco eficientes al evocarlos. Hay cosas que por mas que las pensemos no cambiaran.
6) Balance decisional: Se refiere a identificar ambivalencia con respecto a una decisión, identificar los pros y contras así como poder balancear unos contra otras.

Conclusiones

El distress se presenta en un alto porcentaje de los pacientes paliativos, esta relacionado a la gravedad de la enfermedad y a variables culturales y personales del sujeto. Las técnicas cognitivo conductuales en combinación con la medicación psiquiatrita han mostrado la mejor efectividad en el control de los síntomas de ansiedad, depresión y somáticos en pacientes terminales. Es importante el abordaje psicológico del paciente terminal tanto por el personal de salud general como por el personal de salud mental. De tal forma que la siguiente fase en al evolución de las intervenciones psicológicas paliativistas se encuentra relacionada a la validación de nuevas y prometedoras técnicas (mindfulness) y la capacitación del personal de salud general para la implementación de las técnicas actualmente validadas como útiles (TCC).

Bibliografía

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Resumen a cargo de Alexis Solís (Psicología, INCMNSZ).

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