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Journal Club: Manejo del prurito en el enfermo paliativo

Prurito no es el síntoma más común en Cuidados Paliativos, pero puede llegar a ser muy molesto y afectar de forma importante la calidad de vida (lo cual se ha llegado a demostrar al relacionar el: VASitch con el cuestionario Skindex ? 29). Descrito como sensación desagradable de la piel o membranas mucosas que provoca deseo de rascarse. Existen 4 categorías: pruritoceptivo (periférico), neuropático, neurogénico y psicogénico (las 3 son centrales).

1. Pruritoceptivo: Prurito se origina en piel, secundario a trastornos inflamatorios u otros procesos habitualmente manifiestos. La sensación comienza en terminaciones nerviosas libres de la piel, se transmite por las fibras C no mielinizadas dirigidas al asta dorsal y retransmitida a través del tracto espinotalámico al cerebro, donde se percibe el síntoma. El reflejo motor de rascarse estimula fibras sensoriales A-delta, que a su vez bloquean sensación de picor (podemos ver que el prurito comparte vías neuronales con el dolor); pej.: Urticaria, dermatitis o sarna Varios pruritógenos estimulan las fibras C. Histamina (a través de receptores histamina?1) es el pruritógeno más conocido; hay muchos otros que juegan un papel, incluyendo serotonina (receptores 2 y 3 de 5-hidroxitriptamina), citoquinas (IL-4), opioides (receptores opioides mu y kappa) y neuropéptidos (sustancia P). Algunos pruritógenos actúan por liberación de histamina de los mastocitos y otros actúan de forma independiente, lo que explica por qué no todas las sensaciones de picazón responden a los antihistamínicos. Incluso cuando es sensible a antihistamínicos, puede existir sensibilización central y la respuesta al antihistamínico entonces es menor.
2. Neuropático, se produce cuando hay un daño o lesión anatómica en cualquier parte a lo largo de la vía aferente (del SNP); pej.: Picor postherpético o prurito secundario a tumor cerebral o atrapamiento nervioso.
3. Neurogénico, regulado a nivel del SNC en respuesta de mediadores (no responde a antihistamínicos). Tanto receptores opioides y de serotonina pueden restablecer el umbral de picor de forma centralizada, por alteración de circuitos inhibitorios centrales. Pej.: Picor urémico, colestásico y por morfina intratecal.
4. Psicógeno, se asocia a trastornos psiquiátricos, diagnóstico de exclusión; pej.: Parasitosis ilusoria.

También se ha demostrado en diseños experimentales de que la percepción de la sensibilidad de las sensaciones somatosensoriales (como es el caso del dolor) se ven afectadas importantemente por las emociones y el prurito no es la excepción.

Clínica. Aunque es normal experimentar de vez en cuando prurito leve a moderado, el tipo severo es observado en pacientes con enfermedad avanzada y se puede asociar con uremia, colestasis, uso de opioides, tumores sólidos y desordenes hematológicos. Piel seca acompaña a muchas de estas condiciones.
1. Insuficiencia renal crónica. 40% de estos pacientes presentan prurito; Tanto pacientes con o sin diálisis es por igual. Puede ser generalizado o localizado y paroxística o continua. La mayoría de los pacientes urémicos tienen piel seca, en la que se sugieren emolientes y se pueden combinar con cualquier tratamiento. Luz ultravioleta B puede ser útil; antihistamínicos no son generalmente útiles en IRC, por lo que histamina es poco probable sea factor contribuyente. Mirtazapina puede ser probada. Colestiramina puede ayudar ante el aumento de concentraciones de ácidos biliares que se observan en pacientes urémicos. Antagonistas de los opioides han sido utilizados para supuesto desequilibrio de receptores opioides.
2. Colestasis. Comúnmente asociada con prurito, aunque patogénesis es aún incierta. No existe correlación entre cantidad de sales biliares y grado de prurito, lo cual se explica con inefectividad a la reducción del nivel de estas sales con colestiramina. Otro mecanismo es la transmisión opioide central alterada, por esa razón se utilizan antagonistas de opioides. Otras posibilidades incluyen aumento de liberación de serotonina, en donde mirtazapina u ondansetrón se pueden prescribir, así como también ácido ursodeoxicólico, rifampicina y naltrexona. Una vez más, histamina podría estar involucrado, pero en menor medida, por lo que antihistamínicos son generalmente ineficaces. Terapia con luz ultravioleta B también es opción.
3. Por uso de opioides. Es más común con opioides espinales que con opioides sistémicos. El mecanismo exacto es desconocido, sin embargo, se piensa que es mediado centralmente por receptores opioides ? e inhibido por receptores ?. Los opioides también pueden activar vías de serotonina, lo que explica por qué ondansetrón alivia prurito secundario a morfina espinal.
4. Tumores sólidos. Están asociados con prurito paraneoplásico, que en efecto puede ser el síntoma de presentación ante un diagnóstico previo de meses o años. La fisiopatología parece implicar una reacción inmunológica a antígenos específicos de los tumores (prevalencia 27%). Prurito puede ser generalizado o específico del tumor, pej.: Picazón escrotal en cáncer de próstata, perianal en colorrectal o vulvar en el cervical. Los antihistamínicos son ineficaces. Tumores sólidos pueden causar prurito a través de obstrucción biliar (Ca páncreas); en tales casos, descompresión con colocación de stents puede ser muy eficaz.
5. Desordenes hematológicos. Prurito asociado a enfermedades hematológicas (pej.: Linfoma y policitemia vera), es más común que el asociado a tumores sólidos. El prurito está presente en el 30% de pacientes con enfermedad de Hodgkin y puede preceder diagnóstico por hasta 5 años. Aunque en estos pacientes han aumentado niveles de histamina, antagonistas de receptores H1 son ineficaces.

Mención aparte requiere el uso de terapias anticáncer, específicamente los inhibidores de los receptores del factor de crecimiento epidérmico, cetuximab, erlotinib y panitumumab, así como los nuevos agentes antimelanoma, vemurafenib e ipilimumab, que sin duda alguna provocan múltiples efectos adversos, entre ellos el prurito posterior a iniciar la terapia, con un considerable impacto en la calidad de vida de los pacientes.

Tratamiento. Independientemente de la causa, medidas generales en cuidado de la piel son importantes. Xerosis, puede acompañar a todas las causas de prurito en pacientes paliativos, por lo tanto, uno de los pilares del manejo general es lubricar regularmente piel, especialmente después de bañarse. El baño debe ser minimizado en duración, agua tibia, con jabón sin perfume. Otras medidas generales: Usar ropa suelta y evitar agentes tópicos con loción o irritantes. Ambiente fresco y humidificado es ideal.

Otros agentes tópicos (no emolientes) también pueden utilizarse, como aquellos que contienen mentol al 1% o fenol al 0.5 - 2%. Para áreas específicas de picor se puede considerar crema de lidocaína al 2.5%, sin embargo grandes cantidades deben evitarse debido a toxicidad potencial cuando se absorbe. Áreas que también podrían responder a agentes que bloquean mediadores de prurito, pej.: Capsaicina, que agota la sustancia neuropéptido P. Si hay inflamación localizada, corticosteroides tópicos pueden ser útiles.

1. Tratamientos no farmacológicos Luz ultravioleta B, actúa disminuyendo número de mastocitos y terminaciones nerviosas libres en piel. Se realiza 3 veces a la semana, aunque es más útil en prurito secundario a uremia, colestasis e infiltraciones cutáneas malignas. Régimen, que no es práctico para pacientes paliativos terminales. Otro enfoque no farmacológico, específico para colestasis, es colocación de stent para descomprimir obstrucción biliar, pej.: Cáncer de páncreas.
2. Tratamientos farmacológicos. Anteriormente, antagonistas de receptores H1 eran los de elección para cualquier tipo de prurito. De hecho, son útiles en casos en que se produce liberación de histamina en piel. Por desgracia, no es ni la única ni principal causa del prurito en cuidados paliativos. En el pasado pudo haber parecido que funcionaban en cualquier escenario, tal vez debido a efectos sedantes de los de primera generación.

Mirtazapina (7.5-15 mg/día) antidepresivo con propiedades antagonistas en receptor 5 - HT2, 5 - HT3 y H1. Puede ser utilizada para prurito urémico, colestásico y maligno.

Ondansetrón (8mg c/8hrs), antagonista receptor 5 - HT3, se puede llegar utilizar para prurito asociado con opioides, colestasis y uremia; bastante caro, existe literatura en el que se observa efecto despreciable y puede causar estreñimiento, síntoma con que los paliativos a menudo se ven afectados.

Gabapentina (900-2400 mg/día) ha sido establecida como opción efectiva en la uremia y hasta se llega a indicar en pacientes en hemodiálisis; igualmente es una alternativa eficaz en prurito secundario a IL-2 secretada por tumores sólidos (carcinoma de células renales, melanoma). Redujo incidencia del prurito en un 38.7% a causa de opioides. El mecanismo exacto mediantes el cual alivia el prurito no está claro, a pesar de que impide la transmisión de las sensaciones nociceptivas al cerebro y de ahí que suprima también al prurito.

En algunos casos como en el prurito del linfoma cutáneo de células T existe el reporte de manejo con Aprepitant (80mg/día), antagonista de los receptores NK-1 de la sustancia P.

Talidomida también se ha demostrado que reduce el prurito asociado con uremia y linfoma Hodgkin, sin embargo el mecanismo exacto es desconocido.

Naltrexona (50-100mg/día) y naloxona (0.2mg hasta cada 4hrs SC) se han utilizado para tratar prurito inducido por uremia, colestasis y opioides, ya que los receptores opioides agonistas ? son mediadores centrales de prurito, cabe recalcar que los pacientes paliativos podrían estar utilizando opioides para el tratamiento del dolor o disnea y antagonistas opioides podrían revertir estos efectos y/o provocar abstinencia. Para prurito secundario a opioides sistémicos, la estrategia inicial consiste en rotar a opioide diferente. Los opioides espinales a menudo se administran con anestésicos locales, lo que disminuye los requerimientos de los primeros y por ende la picazón también.

Bibliografía

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Resumen a cargo de M.C. Rodrigo Alejandro Pavón Sánchez (Algología, INCMNSZ).

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