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Journal Club: Neuralgia del trigémino

La neuralgia del trigémino o "Tic doloroso" declarada por algunas personas como "el peor dolor en el mundo", es una condición dolorosa de la cara. Este dolor ha sido reconocido desde la antigüedad, existen descripciones de dolor facial por Ibn Sina (980-1073) en un texto Árabe. Un ejemplo de intervención temprana por Locke en 1677, es la aplicación de ácido sulfúrico en la cara de la duquesa de Northumberland en un intento para tratamiento de su neuralgia trigeminal.

Una encuesta realizada en 6 países Europeos indica que la neuralgia del trigémino impacta significativamente la funcionalidad de los pacientes y su estado socioeconómica. La neuralgia del trigémino es la forma más común de dolor facial en las personas mayores de 50 años. Varios estudios epidemiológicos han mostrado que la incidencia anual es alrededor de 4-5 nuevos pacientes por 100,000. La mayor incidencia ocurre en edades entre 50 y 70 años; en 90% de los casos los síntomas comienzan después de los 40 años. La neuralgia del trigémino es más prevalente en mujeres que en hombres con relación 1.5:1.

El nervio trigémino es el V par craneal, es el más largo de los 12 nervios craneales, con tres divisiones designadas como V1 (oftálmica), V2 (Maxilar), y V3 (mandibular). La rama oftálmica y maxilar son puramente sensoriales, mientras que la rama mandibular tiene 2 funciones: sensorial y motora. La división oftálmica brinda la sensibilidad de la mitad superior de la cabeza y cara, incluyendo el área alrededor de los ojos y la punta de la nariz. La división maxilar brinda sensación del tercio medio de la cara, incluyendo el labio superior, cavidad oral y los dientes superiores. El componente sensorial de la división mandibular lleva la sensación de la parte inferior de la cara, incluyendo la barbilla, la cavidad oral, los dientes inferiores y tejidos bucales. El componente motor de la rama mandibular es responsable de la función de músculo temporal, masetero y pterigoideo.

La fisiopatología de la neuralgia del trigémino esencial es poco clara. Basada en la compresión del nervio trigémino cerca del origen del tallo cerebral, en la zona de entrada de la raíz y por los vasos sanguíneos o tumores; la presión local causa desmielinización que conduce a despolarización anormal resultando en impulsos ectópicos.

La Neuralgia del trigémino se presenta como dolor unilateral, intenso, punzante, ?descarga eléctrica?, en una o más ramas del V par craneal y puede ser provocado por estímulos ordinarios, tales como comer, lavarse los dientes, afeitarse, cambios de temperatura etc. A menudo los pacientes se ven obligados a modificar o incluso dejar actividades como comer o hablar con el fin de disminuir la frecuencia de los cuadros de dolor.

La distribución del dolor en las ramas del nervio trigémino es diferente: dolor únicamente en la rama V1: 4%, Únicamente V2: 17%, Únicamente V3: 15%, aunque la presentación más común es V2 + V3 en un 32%.

En la historia clínica, se deben realizar por lo menos 6 preguntas esenciales: 1. ¿El dolor ocurre en ataques?, 2. ¿La mayoría de los ataques son de corta duración?, 3. ¿Algunas veces tiene ataques extremadamente cortos?, 4. ¿El ataque es unilateral?, 5.¿Se producen los ataques en la región del nervio trigémino?, 6.¿Existen síntomas autonómicos unilaterales? En este contexto, se puede realizar un dx diferencial relativamente rápido y orientarnos hacia una neuralgia del trigémino es esencial.

La International Headache Society describe los siguientes criterios para neuralgia del trigémino esencial:
A. Dolor paroxístico que dura desde una fracción de segundo hasta 2 minutos, ocurre en una o más ramas del N. Trigémino, y cumple con los criterios B y C.
B. El dolor tiene al menos una de las siguientes características: 1: Intenso, superficial o puñalada, 2: Precipitado por áreas trigger o por factores trigger.
C. Los ataques son estereotípicamente descritos por los pacientes.
D. No hay signos de desórdenes neurológicos.
E. Los ataques no son causados por otros desordenes.

En el examen físico la exploración neurológica raramente revela alguna anormalidad en los pacientes con neuralgia del trigémino idiopática, pero todos los nervios craneales necesitan ser explorados. Pruebas motoras deben incluir la prueba de los músculos pterigoides y masetero. La neuralgia del trigémino podría ser el síntoma de otra enfermedad como en tumores del ángulo pontocerebeloso o esclerosis múltiple.

Cuando el diagnóstico de neuralgia del trigémino se ha realizado, se debe realizar una RM para excluir patologías específicas como Tumores o Esclerosis Múltiple, las cuales pueden causar neuralgia del trigémino secundaria y también se puede utilizar si hay sospecha de compresión de compresión del nervio trigémino en la fosa posterior aunque una revisión reciente concluye que existe insuficiente evidencia para soportar o negar la utilidad de RM para identificar compresión neurovascular.

Para el diagnóstico deferencial la esclerosis múltiple debe ser considerada especialmente en casos bilaterales y pacientes jóvenes, otros diagnósticos diferenciales incluyen: artrosis temporomandibular, alteraciones dentales, migraña vascular, neuralgia glosofaríngea, entre otros.

Las Opciones de tratamiento pueden ser divididas en Conservador e Intervencionista. Dentro del tratamiento conservador el medicamento de elección es carbamazepina que puede reducir los síntomas en cerca del 70% de los casos (Dosis: 400-800mg/día), Oxcarbazepina ha mostrado similar eficacia (Dosis: 900-1800mg/día). Otros medicamentos que pueden ser probados aunque no hay evidencia clínica de su eficacia, son fenitoína, baclofeno, clonazepam, valproato, lamotrigina, gabapentina y pregabalina. En recientes publicaciones se ha discutido el uso de Toxina Botulinica tipo A como tratamiento que puede ser considerado seguro y efectivo para estos pacientes en quienes ha fallado el tratamiento de primera línea o los efectos adversos son muy importantes, antes de una decisión de tratamiento invasivo, de los cuales en la actualidad hay 5 posibilidades:
1. Descompresión microvascular quirúrgica (MVD)
2. Terapia de radiación estereotactica
3. Microcompresion con balón percutáneo
4. Rizolisis percutánea con glicerol
5. Radiofrecuencia percutánea (RF)
6. Estimulación del ganglio de Gasser/Neuromodulación

Para pacientes con neuralgia del trigémino refractaria a terapia medica la estimulación del ganglio de Gasser, la radiofrecuencia percutánea (RF), y la descompresión microvascular quirúrgica pueden ser consideradas, aunque la evidencia de la eficacia de estas intervenciones es limitada.

Generalmente, es aceptado que el tratamiento de primera elección para jóvenes debe ser MVD, para pacientes ancianos, se prefiere realizar RF, esto se debe al aumento de morbilidad que es asociado con el procedimiento de MVD. Sin embargo en el 2011 se llevó a cabo un estudio prospectivo y revisión sistematizada con meta-análisis para determinar si MVD es un tratamiento seguro y efectivo en pacientes ancianos con neuralgia del trigémino, 36 pacientes (promedio de edad 73 +/- 5.9 años) y 53 pacientes no ancianos (edad promedio de 52.9 +/- 8.8 años) fueron sometidos a MVD. Los resultados y complicaciones fueron recolectados. En Conclusion aunque la selección de pacientes sigue siendo importante, la experiencia de los autores y los resultados de la revisión sistemática con meta-análisis que llevaron a cabo sugiere que la mayoría de los pacientes ancianos con neuralgia del trigémino pueden ser sometidos a MVD de forma segura.

Las complicaciones que se presentan con la RF son mínimas, pero se han descrito: disminución del reflejo corneal (5.7%), debilidad y parálisis de músculos maseteros (4.1%), disestesia (1%), anestesia dolorosa (.8%), queratitis (.6%) y parálisis temporal del III y IV nervio craneal (.8%).

Recordar que la neuralgia del trigémino es una condición extremadamente dolorosa que orilla a los pacientes a buscar ayuda de manera desesperada. Afortunadamente, las intervenciones médicas y quirúrgicas están disponibles. Un punto importante es la relación frecuente de comorbilidades psiquiátricas y psicológicas tales como depresión, ansiedad e ideas de catastrofización, en cuyo caso se sugiere que las técnicas de relajación para pacientes con dolor crónico como la neuralgia del trigémino podrían ayudar en el control del dolor

Bibliografía

  • Kleef M, Genderen W, Narouze S; Trigeminal Neuralgia; Pain Practice 2009; 9: 252-25
  • Zakrzewska J; Multi-dimensionality of chronic pain of the oral cavity and face; The Journal of Headache and Pain 2013, 14:37
  • Sekula Raymond, Frederickson A, Jannetta P, et al; Microvascular decompression for elderly patients with trigeminal neuralgia: a prospective study and systematic review with meta-analysis; J Neurosurg; 2011
  • Larsen A, Piepgras D, Chyatte D; Trigeminal Neuralgia: Diagnosis and medical and surgical management; JAAPA; 2011
  • Prisco L, Ganau M, Bigotto F, Zornada F; Trigeminal neuralgia: successful antiepilectic drug combination therapy in three refractory cases; Drug, Healthcare and Patient Safety; 2011
  • Kobayashi S, Yanagi N, Koitabashi K; Relaxation technique training to alleviate emotional stress in patients with chronic pain: A report of two cases; Open Journal of Nursing; 2013, 3,71-75
  • Guardiani E, Sedoughi B, Blitzer A, Sirosis D; A New Treatment Paradigm for Trigeminal Neuralgia Using Botulinum Toxin Type A; The Laryngoscope; 2013.

Resumen a cargo de Teresa Chavarría (Algología, INCMNSZ).

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