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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Journal Club: Dolor óseo metastásico

Aproximadamente la mitad o más de todos los pacientes diagnosticados con cáncer pueden experimentar dolor óseo. Los cánceres de mama, pulmón y próstata son responsables del 80% de la enfermedad ósea metastásica. Cuando un tumor crece en el hueso puede ser más difícil de "curar al paciente" y puede causar complicaciones clínicas devastadoras, tales como dolor severo, fracturas patológicas y compresión medular. El 83% de los pacientes con metástasis óseas aquejan dolor en algún momento. El dolor irruptivo está presente en el 75% de los casos. La mitad de los episodios irruptivos son de rápida instauración (< 5min) y de corta duración (<15min). Hasta el 45% de los pacientes reportan pobre control del dolor. Encontrar formas efectivas de controlar el dolor resulta necesario, por lo que aclarar los mecanismos del dolor por cáncer de hueso es importante para perfeccionar los tratamientos. Se requieren modelos de dolor por cáncer de hueso preclínicos que imiten la condición humana para responder a la realidad clínica. Pacientes con cáncer de próstata o mama con metástasis óseas afrontan dolor intratable que afecta a su calidad de vida. En modelos de rata con carcinoma mamario femoral por implantación de células MRMT - 1, el inicio del dolor y el crecimiento tumoral se monitorizó durante 21 días. El procedimiento quirúrgico realizado sin artrotomía permitió el registro del dolor incidental en ratas con libertad de movimiento. Junto con el desarrollo gradual de alodinia mecánica e hiperalgesia, los signos conductuales de dolor ambulatoria se detectaron en el día 14 mediante el uso de un aparato de soporte de peso dinámico. La osteopenia se reveló en el día 14 de forma concomitante con la desorganización de la arquitectura trabecular (MCT). La remodelación ósea se acompañó de c- Fos (espinal) y ATF3 (DRG) de activación neuronal, sostenidos por los astrocitos (GFAP) y reactividad microglial (Iba1) en la médula espinal lumbar. Este modelo animal demuestra la importancia de registrar de forma simultánea el dolor y la progresión tumoral lo que permitirá caracterizar mejor las estrategias terapéuticas en el futuro. El carácter del dolor en la metástasis ósea puede ser somática (musculoesquelético), neuropático (con características protopático y / o epicrítico, causados por la irritación de los nervios o daños por el tumor invasor) o mixto , que parece ser más común. La resonancia magnética (RM) es la técnica de imagen más precisa en la detección de metástasis óseas muy tempranas. Tomografía (TC) calculadas se pueden utilizar para los pacientes que no pueden tolerar una resonancia magnética o que no son candidatos para la resonancia magnética (tales como los que tienen implantes de metal o el uso de un estimulador de la médula espinal). Exploración ósea con radionúclido es útil para identificar el grado de las lesiones óseas por todo el cuerpo.

En lo que respecta al manejo de este tipo de dolor, se encuentran múltiples opciones, el manejo No farmacológico, con estimulación cutánea que no se deben aplicar sobre los tejidos que han sido expuestos a y dañado por la terapia de radiación, y donde Las modalidades para proporcionar calor profundo , como la diatermia de onda corta, diatermia de microondas y ultrasonidos , deben utilizarse con precaución en pacientes con enfermedad de cáncer activo , y nunca debe aplicarse directamente sobre un sitio del cáncer, el uso de Estimulación Eléctrica Nerviosa Transcutánea (TENS), que no presenta todavía suficiente prueba estadística que confirme su eficacia en estos pacientes. En lo que respecta al manejo psicoterapéutico se disponen con Técnicas de relajación, que Podrían reducir los síntomas como la fatiga y náuseas / vómitos y pueden mejorar el estado de ánimo, sueño y calidad de vida en pacientes con cáncer. La reducción de estrés basado en la atención plena, hipnosis que se utiliza para aumentar el umbral del dolor, ya sea por la disminución de la sensación molesta o la atención prestada al dolor y a psicoterapia que se debe de ofrecer a los pacientes que tienen antecedentes de enfermedad psiquiátrica o que desarrollen síntomas clínicos de depresión.

En lo que respecta al manejo médico la calcitonina que ayuda a la reabsorción de sodio y calcio por el túbulo renal y mediante la reducción de la resorción ósea no ha mostrado evidencia de tener control a las complicaciones debidas a las metástasis óseas pero ayudando a disminuir el dolor neuropático sin conocer su mecanismo de acción. Los bifosfonatos tienen un efecto apoptótico directo sobre los osteoclastos pero sigue siendo incierta su eficacia en el dolor por metástasis óseas aun cuando se une a este tipo de terapia con la radioterapia. El único bifosfonato que ha demostrado beneficio clínico a largo plazo es el ácido zolendrónico y en cuanto más lo utiliza mejor será su efecto sobre la supervivencia y el tiempo de progresión. El denosumab es un anticuerpo monoclonal con afinidad por el receptor activador del factor nuclear kappa B ligando (RANKL), que es secretada por los osteoblastos. Al unirse a RANKL, denosumab previene la formación de osteoclastos, lo que lleva a una disminución de la resorción ósea y aumento de la masa ósea y prevenir así ERE. Comparando la eficacia a largo plazo para el control y retraso de la evolución de las lesiones óseas de denosumab con el ácido zolendrónico no se han encontrado diferencias entre estos dos medicamentos siendo igual de eficaces.

Con respecto a los corticosteroides, se han encotrado que el uso de ellos previo a la radioterapia ha ayudado a disminuir significativamente la incidencia de brote de dolor durante los primeros dos días después de la radioterapia.

Los AINEs parecen ser particularmente útiles en pacientes con dolor óseo o relacionado con condiciones inflamatorias. El uso de AINEs no selectivos ha sido cuestionado debido a falta de evidencia robusta; sin embargo, sí proveen el doble de analgesia que el placebo. No hay evidencia que apoye el uso de un AINE sobre otro en términos de eficacia o seguridad; sin embargo, en teoría los iCOX2 podrían tener mayor potencial terapéutico en pacientes seleccionados debido a sus propiedades antitumorales y antiangiogénicas.

La gabapentina revierte los cambios del ADME relacionados con metástasis óseas lo cual resulta en movimiento espontáneo y dolor relacionado al movimiento. Seguramente existe un componente neuropático que existe en conjunto con los componentes inflamatorios/nociceptivos de las metástasis óseas. Es posible que el topiramato sea mejor indicado para tratar el dolor óseo metastásico, ya que bloqueo canales de calcio y sodio, inhibe el glutamato, es facilitador GABA y podría afectar al receptor NDMA, así como inhibir la anhidrasa carbónica. Clínicamente, no pareciera parecer que algún opioide sea mejor que otro en el tratamiento de metástasis óseas dolorosas. Son considerados una terapia efectiva para el dolor basal, sin embargo, su eficacia en dolor irruptivo es menos clara. El uso de opioides de inicio de acción rápido responde a este fenómeno.

Con Respecto al manejo intervencionista, Para los pacientes que se presentan con fracturas dolorosas patológicas vertebrales por compresión (VCR), pero sin compromiso neurológico, los nuevos procedimientos percutáneos refuerzo vertebral (especialmente la vertebroplastia y la xifoplastia) ofrecen una nueva opción. Se estima que el dolor residual después de los procedimientos de aumento vertebral éxito en un promedio del 23%. Aunque no existe una literatura como a lo que son los generadores de dolor probables, cambios degenerativos en las estructuras adyacentes, tales como las facetas y los discos son las causas lógicas, lo que lleva al dolor de espalda axial persistente y radiculopatía.

Enfermedad metastásica localizada en otros huesos también puede ser doloroso, en particular cuando el dolor original somática se convierte en neuropático debido a la invasión de las estructuras neurales adyacentes. Maccauro et al presentaron un estudio retrospectivo de 25 pacientes sometidos a acetabuloplastia cemento cuando la reconstrucción quirúrgica no era una opción. Todos los pacientes obtuvieron marcado clínica y funcional mejora inicialmente, con una duración media del alivio del dolor de 7,3 meses y no se observaron complicaciones mayores.

Alternativas de intervención adicionales están disponibles para manejar el dolor localizado cáncer de hueso, tales como neuro - estimulación y la estimulación de la médula espinal y Cuando falla la analgesia sistémica optimizada, podrían considerarse infusiones intratecales.

El objetivo principal en el tratamiento del dolor por cáncer es mantener la calidad de vida de nuestros pacientes en todas las etapas de su enfermedad. Si bien se han logrado avances en nuestra comprensión de los mecanismos del dolor en el cáncer, así como la forma y cuando tratamos el dolor metastásico, aliviar el dolor de la enfermedad de los huesos continúa presentando exigentes retos clínicos. Hay varias opciones disponibles para controlar eficazmente el dolor resultante de focal, multifocal o cáncer óseo metastásico generalizada. Estas opciones incluyen no farmacológico, psicoterapéutico y los enfoques de gestión de intervención. En general, el tratamiento se aborda mejor en un entorno multidisciplinar que permite a los pacientes no sólo se benefician de alivio del dolor, sino también mantener su calidad de vida .

Con el conocimiento ampliado de la farmacología del dolor óseo cáncer de la neurofisiología y afines, podemos seguir perfeccionando el método clínico para aliviar el dolor y el sufrimiento en estos pacientes.

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Resumen a cargo de Daniel Chora (Algología, INCMNSZ).

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