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Journal Club: Neuralgia del trigémino - Tratamiento médico y quirúrgico

La neuralgia del trigémino (NT) se caracteriza según la International Association for the Study of Pain por ser un cuadro de dolor recurrente, paroxístico, unilateral, severo, penetrante, de corta duración, localizado en la distribución de una o varias de las ramas del V par craneal.

Epidemiológicamente se presenta en aproximadamente 4-28.9/100,000 individuos en el mundo. Ocurre con mayor frecuencia en sujetos de 50 a 70 años, con predominio en mujeres.

Se clasificada por The International Headache Society en a) clásica, en la cual no se encuentra una etiología determinada diferente a la compresión vascular del nervio; y secundaria en la cual hay una compresión del trigémino causada por tumores, alteraciones estructurales como malformaciones arteriovenosas o esclerosis múltiple. El tratamiento médico se divide en farmacológico y quirúrgico.

a) Farmacológico:

Representa el primer escalón terapéutico para el control del dolor. El tratamiento de elección es la carbamazepina, cuyos efectos secundarios son la sedación y alteración cognitiva; un 7% de pacientes puede presentar alergia en forma de rash cutáneo. La dosis oscila entre 300-1200 mg/día. El segundo fármaco de elección es la oxcarbamazepina dosis diaria de 300 a 1200 mg/día, un fármaco derivado de la carbamazepina con mejor perfil de tolerancia y menores efectos adversos. Otros fármacos como la tizanidina no ofrece mejores resultados, la tocainida ofrece iguales resultados y el pimozida mejores resultados, aunque todos ellos con mayores efectos secundarios. La lamotrigina, según estudios aleatorios, ha demostrado más efectiva, pero el grupo de pacientes es escaso y las reacciones cutáneas son más frecuentes. Las dosis de lamotrigina oscilan entre 200-400 mg/día. El Baclofeno, empleado en el tratamiento de los síndromes espásticos ha demostrado eficacia como coadyuvante a la carbamazepina en aquellos pacientes con dolor no muy intenso o con intolerancia a dosis altas de carbamazepina. La dosis diaria de baclofeno oscila entre 50-80 mgr/día.

Otras medicaciones como el clonazepan, gabapentina, oxcarbamazepina, fenitoína y valproato sódico no han demostrado eficaces todavía según estudios basados en la evidencia científica



b) Tratamiento quirúrgico:

Hay una amplia variedad de tratamientos quirúrgicos disponibles y sólo uno de ellos, la descompresión microvascular, tiene como objetivo preservar la función del nervio trigémino intacta. Todos los demás procedimientos pueden denominarse destructiva o ablativos, ya que están destinado a reducir la entrada sensorial y por lo tanto provocar daño en algún grado al nervio. Las intervenciones se llevan a cabo en tres áreas fundamentales: 1) Periférico, distal al ganglio de Gasser en puntos de activación específicos, 2) A nivel de ganglio de Gasser y 3) Zona de entrada del nervio en osa posterior.

La decisión de la modalidad terapéutica a aplicar debe hacerse después de analizar el estado físico del paciente, y tras la exposición de las diferentes técnicas con sus ventajas e inconvenientes, teniendo muy en cuenta la experiencia previa del médico que realizará el procedimiento quirúrgico.

La termocoagulación con radiofrecuencia del ganglio de Gasser posee ventajas e inconvenientes pero carece de mortalidad, consiguiéndose alivio en el 75% de los pacientes. La rizotomía retrogasseriana con glicerol consigue alivio persistente en el 55% de los casos. La microcompresión percutánea del ganglio de Gasser con balón de Fogarty precisa anestesia general obteniéndose alivio persistente en el 76% de los casos. La descompresión microvascular obtiene buenos resultados en el 77% de los casos y un riesgo de mortalidad del 1% en manos expertas. La radiocirugía estereotáctica del ganglio de Gasser consigue porcentajes de alivio del dolor alrededor del 70%.

La neuralgia del trigémino es una entidad de difícil manejo con porcentajes discretos de alivio del dolor mediante tratamiento farmacológico. Las técnicas intervencionistas percutáneas incluyendo la radiocirugía estereotáctica son una alternativa eficaz para el control del dolor.



Bibliografía

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Resumen a cargo de Sandra De Lara(Algología, INCMNSZ).

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