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Journal Club: Cirugía paliativa en pacientes con cáncer ¿Que sabemos al respecto?

Miner et al, caracteriza la cirugía paliativa en el paciente con cáncer como ?procedimientos empleados con intención no curativa, con el objetivo principal de mejorar los síntomas causados por una enfermedad maligna avanzada?

Sin embargo muchos estudios utilizan definiciones más amplias, incluyendo operaciones como accesos venosos o resección de recurrencia local, pese al interés creciente sobre el tema en los últimos anos, la definición de cirugía paliativa sigue siendo vaga y poco clara.

Esta falta de unificación en la definición hace difícil la comparación en diferentes estudios pues incluso cuando existen datos fiables no son comparables debido a las diferencias en los criterios de inclusión y definiciones de los resultados (1)

Cito un estudio para poner a prueba la definición, evaluar el grado de utilización y evaluar las actitudes y los objetivos de los cirujanos respecto a la cirugía paliativa. Se realizó una encuesta de 110 items, a 419 miembros de la Sociedad de Oncología Quirúrgica (SSO). Cuarenta y tres por ciento de los encuestados consideró PS se define mejor con base en la intención pre-operatoria, el 27% en función de factores post-operatorios, y el 30% en el pronóstico del paciente. Sólo el 43% considera el tiempo estimado de supervivencia de los pacientes es un factor importante en la definición de cirugía paliativa, y el 22% considera la tasa de supervivencia de 5 años importante. La mayoría de los cirujanos sintieron que la cirugía paliativa podrían ser procedimientos debido a una enfermedad generalizada relacionada con el cáncer (80%) o en relación con las complicaciones del tratamiento del cáncer (76%). El alivio de los síntomas y el alivio del dolor fueron identificados como los dos objetivos más importantes, con un aumento de la supervivencia de los menos importantes. (2)

La terapia quirúrgica en el contexto paliativo trata de mejorar las condiciones y síntomas como obstrucción intestinal, dolor, sangrado, mal olor, fracturas patológicas, metástasis cerebrales y así sucesivamente. La cirugía paliativa puede ser efectiva y en ciertos casos la única opción para proveer alivio sintomático.

Un ejemplo de los casos donde la cirugía paliativa es la única alternativa para el alivio sintomático es la obstrucción intestinal total. Acerca de la cirugía paliativa y obstrucción intestinal cito 3 revisiones, la primera en el contexto de pacientes con cáncer de ovario recurrente, segunda sobre la eficacia de la cirugía para obstrucción intestinal por cáncer ginecológico y gastrointestinal en estadios avanzados, y una revisión y meta analisis acerca del manejo de la obstrucción causado por cáncer colorectal mediante stent metálico en comparación con cirugía.

1. La obstrucción intestinal es un evento relativamente frecuente (30-40%) en pacientes avanzados o cáncer de ovario recurrente. No hay datos definitivos en el manejo óptimo de esta complicación grave y el tratamiento es por lo general limitado a la adopción de medidas paliativas, incluyendo tanto procedimientos quirúrgicos y médicos. El objetivo del estudio fue definir los criterios de selección de los sujetos que se beneficiarían de la cirugía paliativa. Se analizaron 270 pacientes con cáncer de ovario epitelial tratadas en el período de 1984 a 2005, 75 (28%) desarrollaron obstrucción intestinal relacionado con la progresión / recidiva de la enfermedad. Una nueva puntuación desarrollado por estos autores se aplicó retrospectivamente a este grupo de pacientes, dividiéndolos en baja puntuación o alta puntuación con un punto de corte de 14 puntos, con el objetivo de definir un subgrupo que podrían beneficiarse de un tratamiento quirúrgico.
Cincuenta casos (66,7%) fueron tratados médicamente, mientras que 25 pacientes (33,3%) fueron sometidos a cirugía. La media y la mediana de las tasas de supervivencia fueron 34 y 28 semanas en el grupo quirúrgico versus 12 y cuatro semanas en el grupo médico. Distribución según la puntuación mostró 53 casos (71%) en el grupo de baja puntuación y 22 (29%) en el grupo de puntuación más alta . Se observó una supervivencia significativamente mejor en el grupo de baja puntuación (p <0,0001) y en los pacientes tratados quirúrgicamente (p <0,001). De acuerdo con las variables de puntuación de riesgo los pacientes tratados quirúrgicamente por obstrucción con bajos puntajes tuvieron una mayor supervivencia (p <0,005) en comparación con el tratamiento médico. (3)

2. Eficacia de la cirugía para obstrucción intestinal por cáncer ginecológico y gastrointestinal en estadios avanzados. Dos investigadores extrajeron los datos de forma independiente. Debido a la calidad metodológica de los estudios, sólo una evaluación cualitativa fue posible. Control de los síntomas varía de 42% a más del 80%, aunque a menudo no está claro cómo se midieron los síntomas y si las puntuaciones de los síntomas utilizados son validados. Hay una gran variedad en los tipos de reobstrucción, de 10 a 50%, aunque el tiempo de reobstrucción fue a menudo no incluido. Hay una amplia gama de morbilidad y mortalidad postoperatoria, aunque de nuevo la definición de ambos resultados quirúrgicos variaba entre muchos de los estudios. El papel de la cirugía en la obstrucción intestinal maligna necesita ser cuidadosamente evaluado mediante medidas de resultado validadas en el control de los síntomas y de calidad de vida. La información adicional incluiría las tasas de reobstrucción junto con la morbilidad asociada con los diversos procedimientos quirúrgicos. Es necesario que haya una mayor normalización de la gestión para que las comparaciones entre las distintas series se puedan realizar. (4)

3. Revisión sistemática de la literatura hasta agosto 2011. Meta análisis para comparar los resultados de un stent metálico autoexpandible (SEMS) versus cirugía para el tratamiento paliativo de la obstrucción del colon causada por cáncer colorrectal avanzado.9 estudios primarios fueron incluidos en el análisis. La obstrucción maligna causada por el cáncer colorectal y metástasis de otros canceres, requieren intervenciones quirúrgicas de emergencias, como colostomía, resección colorectal o procedimiento de Hartmann. Dichas intervenciones están asociadas con alto riesgo de complicaciones, acorde a los reportes la mortalidad asociada es de 15-20% y morbilidad de 40-50%.Se definieron complicaciones a corto plazo aquella en los primeros 30 días postoperatorios, complicaciones a largo plazo posterior a 30 días del postoperatorio

La tasa de éxito de la colocación SEMS fue del 93,9%, con tasas de complicaciones a corto y largo plazo de 26,2 y 16,1%, respectivamente. Las complicaciones mayores de SEMS fueron la perforación, migración y re obstrucción. 5 casos de perforación en 5 estudios y 4 estudios reportaron 8 casos de perforación a largo plazo. Los análisis combinados manifestaron que el grupo de SEMS tenían un riesgo similar de complicaciones a corto plazo que el grupo quirúrgico (P = 0,22) Incidencia de complicaciones a corto plazo 26.2% en grupo SEMS vs 34.5 % después de cirugia. Riesgo de mortalidad fue reportado en 7 estudios, siendo 7.1 % para SEMS y 11.6% para la cirugía, estos resultados indican similares riesgos de mortalidad para ambos grupos (P = 0,22) y se requiere una estancia hospitalaria significativamente menor (P <0.01), sin embargo, los pacientes SEMS tenían un mayor riesgo de complicaciones a largo plazo (P = 0,03 ). Debido a la gran heterogeneidad entre los pacientes y quimio -radioterapia, no se analizó el tiempo de supervivencia de los dos grupos. Estos resultados apoyan la viabilidad de SEMS como un tratamiento paliativo para la obstrucción colorrectal maligna causada por tumores malignos incurable.(5)

Cuando se considera la cirugía paliativa en pacientes con cáncer, riesgos de complicación, morbilidad y mortalidad deben sopesarse frente a los beneficios potenciales en términos de control de los síntomas

En el 2004 Miner et al reporto una serie de 1,022 pacientes en el Memorail Sloan Kettering Cancer Center en Estados Unidos. Los procedimientos paliativos fueron asociados con una mortalidad del 11 %, representando solo el 6 % de todos los procedimientos en la institución, pero con el 36% de la mortalidad postoperatoria a 30 días. Las complicaciones ocurrieron en 40 % de los casos. Sin embargo también se reporto mejora de los sintomas en el 80% de los pacientes 30 días después de la intervención, la duración media del control de los síntomas fue de 135 días

En el 2011 el mismo grupo realizo un reporte comparativo con sus resultados previos, mortalidad 39%, morbilidad 20 % y mejoría de los síntomas 90%, el cual fue obtenido al utilizar un modelo de toma de decisión llamado triángulo paliativo, en este modelo el triángulo consiste en el paciente-familia-cirujano, que se reunían una o dos veces durante 60-90 minutos en el intento de tomar una decisión. Miner et al, mostraron la importancia de un exhaustivo proceso en la toma de decisión en cirugía paliativa. (1)

La cirugía paliativa para los pacientes con cáncer avanzado implica la toma de decisiones complejas. Al respecto cirujanos con una práctica centrada en el cáncer fueron encuestados para determinar el grado en que se practica la cirugía paliativa, identificar los dilemas éticos y las barreras que enfrentan en la realización de la cirugía paliativa , y para evaluar sus opciones de tratamiento en cuatro escenarios clínicos diferentes . Una encuesta de 110 ítems fue elaborada después de una amplia revisión de la literatura sobre cuidados paliativos y cirugía.
Tasa de respuesta fue del 24% ( 419 de 1740 ) . Los encuestados informaron 74 % de su carga de trabajo en relación con la cirugía de cáncer y el 21% de éstos como paliativo. En una escala de 1 al 7 ( problema poco común a problema común ) , los cirujanos informaron que los dilemas éticos más comunes en cirugía paliativa eran: proporcionar a los pacientes información honesta sin destruir la esperanza ( 5,6 + / - 1,4 ) , y la preservación de elección de los pacientes ( 5,0 + / - 1,7 ) . En una escala de 1 (no barrera ) a 7 ( obstáculo grave) , los cirujanos calificaron los más graves obstáculos para el uso óptimo de la cirugía paliativa como las limitaciones de la atención administrada ( 4,1 + / - 2,0 ) y la remisión a la cirugía por otros especialistas ( 3,9 + / - 1,8 ). Análisis de la selección del tratamiento ' en viñetas de casos indicó que la edad del paciente , la agresividad de la biología del tumor , la extensión local de la enfermedad , y la gravedad de los síntomas del paciente eran todas las variables de influencia para la selección del tratamiento en pacientes con tumores malignos avanzados . La validación de estas variables requerirá futuros estudios centrados en la evolución de los pacientes (6)

Los datos encontrado en los resultados de los procedimientos paliativos muestran una alta morbilidad y mortalidad, muy probablemente debido a la fragilidad de los pacientes paliativos y factores de riesgo específicos, como la desnutrición severa perioperatoria. debido a esta elevada morbilidad y mortalidad, es necesario evaluar la opción de tratamiento conservador, antes de recomendar la cirugía en el cáncer avanzado

Antes de recomendar una operación en pacientes muy enfermos, hay que preguntarse si el tratamiento conservador es una opción. Obviamente, tenemos condiciones como la obstrucción completa de las vísceras que no califica para tratamiento conservador, pero muchas otras condiciones si pueden serlo

Una revisión sistemática sobre la prevalencia de síntomas en cáncer incurable miró a 26.223 pacientes de 46 estudios. La prevalencia combinada del dolor fue de 74%, estreñimiento fue 37% y la de náuseas fue 31%. Casi uno de cada dos pacientes que experimentan dolor por cáncer era subtratado. (7)

Cincuenta a 90 % de los pacientes con estreñimiento bajo terapia opioide no recibían adecuada terapia laxante, en dos tercios de los pacientes las náuseas no eran tratadas.

A pesar de que la cirugía paliativa es una parte importante de la práctica de la oncología quirúrgica los cirujanos reciben poco entrenamiento en cirugía paliativa

Una encuesta realizada en 2005 entre los cirujanos generales en sacramento, mostró que habían recibido una media de cero horas de cualquier forma de educación en el cuidado paliativo.

En una encuesta entre miembros de la sociedad de la oncología quirúrgica EE.UU., el 90% reportó haber recibido diez horas o menos de formación en medicina paliativa en la escuela de medicina

El libro de medicina paliativa de Oxford, dedica solo 16 páginas a la cirugía paliativa de sus 1283 páginas. (1)

Bibliografía

  • Palliative surgery in cancer patients : what do we know about it? Anke Mols, Stella Reiter-Theil, Daniel Oertli and Carsten T Viehl; European Journal of palliative care, 2013.
  • Indications and use of palliative surgery-results of Society of Surgical Oncology survey. Laurence E McCahill, Robert Krouse, David Chu, Gloria Juarez, Gwen C Uman, Betty Ferrell, Lawrence D Wagman Annals of Surgical Oncology 2002; 9(1):104-12
  • Possible role of palliative surgery for bowel obstruction in advanced ovarian cancer patients.E Sartori, F Chiudinelli, B Pasinetti, B Sostegni, T Maggino. European journal of gynaecological oncology ;2010.
  • Systematic review of surgery in malignant bowel obstruction in advanced gynecological and gastrointestinal cancer D J Feuer, K E Broadley, J H Shepherd, D P Barton. Gynecologic Oncology 2010; 75(3):313-22
  • Palliative treatment of malignant colorectal obstruction caused by advanced malignancy: a self-expanding metallic stent or surgery? A system review and meta-analysis. Tian-wei Liang, Yi Sun, Yong-cheng Wei, Dong-xue Yang. Surgery today, 2013.
  • Decision making in palliative surgery. Laurence E McCahill, Robert S Krouse, David Z J Chu, Gloria Juarez, Gwen C Uman, Betty R Ferrell, Lawrence D Wagman Journal of the American College of Surgeons. 2002
  • Symptom prevalence in patients with incurable cancer: a systematic review. Teunissen SCCM, Wesker W, Kruitwagen C et al. J. Pain Symptom Management 2007; 34:94-104.

Resumen a cargo de Mariana Arceo (Algología, INCMNSZ).

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