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Journal Club: Efecto placebo.

A menudo se confunde hablar de efecto placebo y un placebo. El efecto placebo se refiere a los mecanismos psicofisiológicos relacionados a la mejoría de síntomas y signos en un paciente. Un placebo se refiere a una intervención clínica que no tiene un compuesto activo capaz de producir cambios en el organismo.

Placebo: Existen distintas formas de placebos, estos pueden ir desde píldoras con azúcar, inyecciones de solución salina, acupuntura placebo, hasta indicaciones, sugestión, rituales, aromaterapia y otro tipo de intervenciones. Se puede considerar placebo a una intervención que no pose un mecanismo de acción mas o menos claro y descritos.

Efecto placebo: Se refiere al efecto que provocan las intervenciones con un placebo en el organismos. Es decir, los cambios fisiológicos y psicológicos que se producen en un sujeto (animal o humano) al hacer una intervención con un placebo. Contrario a lo que se piensa en el albor popular, el efecto placebo cumple con criterios de uso, acción y resultados más o menos bien descritos.

Mecanismos psicológicos: La literatura científica ha puesto énfasis y estudio en dos procesos psicológicos íntimamente relacionados al efecto placebo. El primero se refiere al condicionamiento clásico. El condicionamiento clásico fue descubierto por el premio novel en fisiología de 1904 Iván Pavlov. La teoría nos dice que la respuestas fisiológicas incondicionadas (naturales) pueden ser condicionadas a estímulos no condicionadas (no relacionados). En el experimento clásico de Pavlov los canes eran condicionadas a salivar ante el sonido de una campana, demostrado científicamente que un estimulo incondicionado (campana) se puede aparear con un estimulo condicionado (alimento) produciendo una respuesta condicionada (salivar ante el sonido de la campana). Este fenómeno se da por la continua repetición de apareamiento de dos estímulos, de tal forma que el mecanismo de condicionamiento clásico en el efecto placebo se obtiene al asociar el estimulo incondicionado (Un fármaco o intervención) con un estimulo incondicionado ( la presencia del medico o el ingerir una píldora) con una respuesta incondicionada (el efecto de la sustancia activa de un fármaco). Eso explica, porque muchas veces la respuesta al fármaco pareciera aparecer mucho antes de lo esperado por los mecanismos de acción del mismo.
En segundo lugar tenemos a las expectativas, las expectativas son un constructor de la teoría cognitiva, la cual nos dice que los seres humanos tendemos a crearnos expectativas al respecto de un evento, las cuales pueden ser buenas o malas con sus respectivos matices. Estas expectativas se pueden formar por observación, aprendizaje verbal o por asociación de ideas y creencias. De tal forma, las expectativas al respecto de un tratamiento juega un importante efecto placebo. Se ha demostrado que el mantener expectativas positivas sobre una intervención mejoras los resultados de la misma, por otro lado, el mantener expectativas negativas de una intervención suele dificultar la mejoría.
Ambos mecanismos actúan de manera sinérgica en el efecto placebo orientando hacia la mejoría o el empeoramiento de los síntomas. Cuando el aprendizaje ha sido aversivo y las expectativas son negativas, consideramos que tenemos un efecto nocebo. Experimentos con inyecciones de solución salina en las cuales se le indicaba al paciente que dicha inyección podría aumentar el dolor, se observo mayor dolor en aquellos pacientes que se les dio la indicación en comparación a los que no.
Seria complejo explicar todos los constructos psicológicos relacionados a el condicionamiento clásico y las expectativas en relación al efecto placebo, sin embargo, cabe mencionar algunas de las conductas del ambiente hospitalario que favoreces un mejor efecto placebo. Entre estas conductas destaca la relación medico paciente, esta se refiere a la empatía e interés autentico del medico por los problemas del paciente de forma global y no de forma selectiva en desaparecer síntomas, es importante de la misma forma el resaltar las ventajas de una intervención o tratamiento, sin ocultar los posibles efectos adversos.

Efectos biológicos: Se ha descrito en diversos estudios los cambios que pueden realizarse en el organismo por efecto placebo y sus beneficios en distinta patologías, de la misma forma se han descrito las áreas en las que el efecto placebo no tiene presencia.

Algunas de las patologías donde el efecto placebo ha arrojado buenos resultados y sus mecanismos son:

Dolor: Por activación endógena de opioides y dopamina (Placebo). Activación de colecistoquinina y desactivación de dopamina (Nocebo)
Depresión: Activación de dopamina y activación de los ganglios basales y el tálamo
Ansiedad: Cambios en la actividad del cíngulo anterior, cortex orbitofrontal, transportación de la serotonina y la trifosfato hidroxilasa.
Adiciones: Cambios en la actividad metabólica del cerebro.
Sistema cardiovascular: Reducción en la actividad beta adrenérgica del miocardio.
Sistema respiratorio: Condicionamiento de los receptores opioides en los centros respiratorios.
Sistema inmune: Condicionamiento de inmuno reguladores.
Sistema endocrino: Condicionamiento del funcionamiento hormonal (cortisol).
Actividad física: Activación de opioides endógenos para incrementar el rendimiento muscular.
Alzheimer: Control en el área ejecutiva prefrontal y la conectividad de dicha área.

Conclusiones: El efecto placebo no es igual a no intervenir, se refiere a la capacidad del cuerpo de auto regularse o disregularse sobre todo en aspectos hormonales y neuroquímicos en relación a las expectativas y el aprendizaje previo. La naturaleza de la fisiología del efecto placebo es cada vez mas clara. Si bien los estudios aun arrojan datos descriptivos y correlaciónales y no explicativos, podemos tener la certeza de que esta habiendo cambios en la biología de los sujetos expuestos a un placebo. Por lo tanto, tal vez llegue a ser indebido en algún momento seguir llamando "efecto placebo" a este efecto.
El efecto placebo es una muestra mas de la interacción fisiológica entre los estados mentales y la condición de salud física. Si bien no podemos presumir que los mecanismos cognitivos y conductuales funcionen en la mejoría de toda patología física, si podemos saber que al algunas de ellas cumple un importante desempeño. Los profesionales de la salud debemos aprender a utilizar estas herramientas a nuestro favor. Lamentablemente y a pesar de los avances en las áreas de psicofisiología y neuroinmunologia, se considera a los factores psicológicos como poco importantes y de segunda mano en los tratamientos de las diversas patologías. Aun es común escuchar en la consulta medica ?lo suyo es psicológico, no se preocupe?. Cuando de hecho debería ser un criterio importante para solicitar una interconsulta. Tal vez los avancen en la ciencia nos logren dar una más amplia perspectiva en esta nueva década.

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Resumen a cargo de Alexis Solís (Psicología, INCMNSZ).

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