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Journal Club: Dolor crónico en el sobreviviente de cáncer

La prevalencia de cáncer se ha incrementado globalmente con una estimación de 17 millones de nuevos casos proyectados para el 2020. Las nuevas opciones de tratamiento emergentes, así como el mejoramiento de las terapias existentes con mayor efecto antitumoral, ha incrementado el rango de sobrevida dramáticamente. Esta evolución en contra del cáncer, sin embargo, ha cambiado también la experiencia del dolor oncológico en estos pacientes. Se acepta como rango para definir a un paciente oncológico como sobreviviente, a aquel libre de enfermedad por un periodo mayor a 5 años.

Los pacientes pueden sufrir una variedad de síntomas asociados con cáncer y su tratamiento; el pobre control de estos síntomas está asociado a una disminución en su calidad de vida, y puede reducir la adherencia a terapias potencialmente curativas, reduciendo la supervivencia. Algunos de estos síntomas persisten años después de culminado el tratamiento, permaneciendo sub-diagnosticados en sobrevivientes al cáncer. Dentro de los síntomas más comunes en sobrevivientes al cáncer, se encuentran: insomnio, dolor (asociado a tratamientos y sus consecuencias) y fatiga; en esta revisión se abordara el dolor crónico, o síndromes dolorosos crónicos, en este grupo específico de pacientes.

El dolor asociado a cáncer, puede contribuir al desarrollo de depresión e insomnio, con disminución de la calidad de vida en pacientes con cáncer, y permanece generalmente mal controlado en la mayoría de los pacientes oncológicos. La alta prevalencia de dolor severo en cáncer, es atribuida a enfermedad avanzada (estimado en un 60-80% de pacientes oncológicos), convirtiéndose en crónico en sobrevivientes al cáncer en aproximadamente un 33-40% de los casos después del tratamiento curativo. Durante el tratamiento activo y la enfermedad oncológica avanzada, la mayoría de los pacientes atribuyen el dolor como resultado directo de la progresión del tumor, pero en los sobrevivientes, este dolor se atribuye al tratamiento, tal como cirugía, radiación, quimioterapia, terapia hormonal y otros tratamientos, solos o en combinación; lo que resulta en el potencial desarrollo de estados dolorosos persistentes. Dentro de los síndromes crónicos dolorosos se encuentran:

a) Neuropatía asociada a quimioterapia

La neuropatía periférica inducida por quimioterapia (NPIQ), es un efecto tóxico limitante de la continuación con dosis múltiples de agentes quimioterapéuticos utilizados frecuentemente. Puede iniciar semanas o meses posteriores al inicio de tratamiento, y a menudo, se presenta como una neuropatía sensorial que incluye parestesias y dolor. Sin embargo, los síntomas, que habitualmente se limitan al suspender el tratamiento, pueden permanecer durante años. El mecanismo por el cual se induce esta neuropatía dolorosa periférica no ha sido bien establecido, pero se han elucidado se deben a mecanismos de disfunción mitocondrial, inflamación inducida por citoquinas y deficiencia de factores neurotróficos. Entre los agentes que provocan neurotoxicidad y su respectivo porcentaje de producción de NPIQ se encuentran los siguientes:

1. Drogas basadas en platino: carboplatin (5?20%), cisplatino (30?100%), oxiplatino (85?95%).
2. Inhibidores de proteasas: bortezomib (31?55%).
3. Taxanes: docetaxel (11-64%), paclitaxel (57-83%) y albumina-paclitaxel (73%).
4. Alcaloides derivados de la Vinca: vinblastina, vincristina, vindesina y vinorelbina (11-60%).
5. Otros agentes: ixabepilona (20?63%), lenalidomida (10?23%) y talidomida (25?83%).

La NPIQ generalmente es autolimitada, y resuelve dentro los 3 primeros meses de terminar el tratamiento, sin embargo, en algunos casos, esta persiste por años o es permanente. Se han propuesto diversas estrategias para la prevención de la NPIQ, entre las que se encuentran suplementación alimenticia con Ca/Mg, glutation, acetil-LCarnitina, ácido alfa lipoico. Entre los tratamientos para NPIQ se recomiendan: tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina), inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (duloxetina, velafaxina), antiepilépticos, (gabapentina, pregabalina) , parches de lidocaína y opioides (morfina, fentanilo, tramadol).

b) Dolor crónico relacionado a cirugía

El dolor crónico después de la cirugía es común entre los sobrevivientes de cáncer, con una incidencia que varía dependiendo del tipo de cirugía y otras factores asociados, tales como la radiación y quimioterapia transoperatoria y postoperatoria. Las intervenciones quirúrgicas que a menudo conducen a dolor crónico en pacientes con cáncer incluyen la cirugía de mama (mastectomía, cirugía reconstructiva), toracotomía, amputación de miembros e intervenciones quirúrgicas con disección amplia de cabeza y cuello. Se ha reportado que el dolor persistente después de cirugía de mama es de un 50-60%, e incluyen dolor fantasma de mama, neuralgia intercostobraquial por lesión directa o neuroma de nervio intercostobraquial y plexopatía braquial. El dolor post-toracotomía ocurre en más del 50% de los pacientes, y generalmente resulta del daño a los nervios intercostales. En cuanto al tratamiento de cáncer de cabeza y cuello incluye la cirugía con disección extensa, lo que puede resultar en dolor crónico de cuello y hombro.

c) Dolor crónico relacionado a radioterapia

La radioterapia también puede conducir a múltiples síndromes de dolor crónico que pueden ocurrir meses o años después del tratamiento. Estos síndromes incluyen plexopatías braquial y lumbosacra (2-5%), atrapamiento periférico de nervios, mielopatía, dolor pélvico y osteoradionecrosis. La radioterapia postoperatoria puede aumentar el dolor en un principio relacionado con la dermatitis por radiación, y más tarde, se puede producir fibrosis miofascial con desarrollo de dolor y limitación de los arcos de movilidad.

La plexopatía más frecuente inducida por radiación es la braquial en un 2%, cuyo comienzo se presenta típicamente de 6 meses a 4 años de terminado el tratamiento, con una aparición máxima de hasta 30 años. Se caracteriza por presentar parestesias en un 100% de los casos, hipoestesia en un 74%, debilidad en 58% y dolor en un 47%; es más frecuente en los pacientes tratados por cáncer de mama, cáncer de pulmón, y linfoma. El dolor crónico pélvico después de radiación en esa región, se presenta como resultado de la enteritis crónica por radiación, proctitis, cistitis, fístulas o por fracturas de pelvis. La osteoradionecrosis de la mandíbula puede ocurrir en pacientes con cáncer de cabeza y cuello, mientras que la necrosis de la cabeza femoral y la lesión en la cadera, con dolor asociado, pueden desarrollarse como consecuencia de la radiación incluso años después de terminado el tratamiento con radiación.

En cuanto al tratamiento de síndromes doloroso relacionado con cirugía y radiación, la mayoría de los pacientes tendrán un alivio significativo con intervenciones farmacológica; pero en el dolor refractario, se requiere de diversas intervenciones, que incluyen bloqueo neuronal, terapia con fármacos por vía intratecal, y procedimientos neuroquirúrgicos tales como la vertebroplastia. También se incluye el manejo con terapias de rehabilitación, intervenciones psicológicas con terapia física y ocupacional, terapia cognitivo-conductual y manejo del estrés.

d) Terapia Hormonal

La terapia hormonal es un componente esencial del tratamiento del cáncer, en particular en el de mama, próstata y ginecológicos. Aunque muchas de estas terapias pueden reducir el dolor al disminuir la carga tumoral, también se han asociado a dolor articular significativo. Entre estos agentes se incluyen los inhibidores de la aromatasa, dentro de los cuales se incluyen anastrozol, letrozol y exemestano. Los síntomas han sido reportados en aproximadamente 50% de los pacientes y, a menudo se producen en los 3 meses consecutivos del inicio de la terapia. Las artralgias afectan negativamente la calidad de vida y puede disminuir el cumplimiento de la terapia. Su manejo se limita a suspender el fármaco y tratamiento sintomático con acetaminofén, aunque en algunos casos puede resultar insuficiente.

En general, el tratamiento del dolor crónico relacionado con el cáncer debe ser multidisciplinario, incluyendo a menudo una combinación de tratamientos farmacológicos, terapia de rehabilitación, procedimientos de intervención, e intervenciones psicosociales. Por lo que el clínico tratante, debe plantearse nuevas metas en el manejo de dolor crónico en los pacientes sobrevivientes al cáncer.

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Resumen a cargo de Sandra De Lara (Algología, INCMNSZ).

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