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Journal Club: ¿Hidratar o deshidratar al paciente terminal?

La mayoría de los pacientes en fase terminal tienen una reducción en la ingesta oral los últimos días de la vida. Esto puede deberse a diferentes causas, relacionadas ya sea a la enfermedad o su tratamiento, como la disfagia, anorexia, náuseas o vómitos o problemas mecánicos, tales como una obstrucción física en el tracto digestivo debido a tumores gastrointestinales o ginecológicos, ascitis, etc, por mencionar algunas causas. La ingesta oral reducida puede ser vista como parte del proceso natural de la muerte, o puede dar lugar a deshidratación o desnutrición clínicamente relevante.

Los pacientes tienen diferentes síntomas y necesidades en diferentes fases de su enfermedad. Las cuestiones relativas a la nutrición y la hidratación son un aspecto importante y significativo de la atención del paciente en los últimos días de vida.En general existe consenso acerca de hidratar entre la sexta y cuarta semana previo a la muerte para control de síntomas. El debate se sitúa en el escenario de las últimas semanas de vida (dos-tres semanas), en el momento en que se presenta un claro declive de la funcionalidad orgánica con pérdida o disminución de la cognición.

Dentro de los argumentos a favor encontramos: Proveer confort y un estándar mínimo de cuidado, los pacientes terminales y familiares a menudo tienen una actitud positiva hacia la hidratación en la última semana de la vida y suelen percibir AH como clínicamente útil incluso al final de la vida; prevenir síntomas (confusión, agitación e irritabilidad neuromuscular) prevenir complicaciones: neurotoxicidad por altas dosis de opioides, alivio de la sed, formación de escaras.

Argumentos en contra mayormente aceptados han sido: Se interfiere con la aceptación de la condición de terminalidad, la terapia endovenosa es dolorosa e invasiva, se prolonga el sufrimiento y el proceso de muerte, se considera innecesaria en pacientes inconscientes ya que estos podrían no experimentar sed; Menor fluido en el tracto gastrointestinal y menor vómito, menores secreciones pulmonares lo que resulta en menos tos y congestión, se minimizan edema y ascitis, las cetonas y otros productos del metabolismo de la deshidratación actúan como anestésicos naturales en el sistema nervioso central, causando disminución en el nivel de conciencia.

Los pacientes en los que el tratamiento médico por deshidratación parece indicado pueden ser tratados con hidratación artificial (AH). Diferentes vías de administración, tales como enteral (tubo en cualquier parte de la sistema gastrointestinal) o acceso parenteral (intravenosa o subcutánea).

Algunos de los aspectos más relevantes en torno a este debate son: 1) forma y frecuencia AH proporciona en la última semana de la vida, 2) ¿Cuál es el efecto de la hidratación artificial durante la última semana de vida en los síntomas, la comodidad y la calidad de vida 3) proporcionar o no proporcionar hidratación artificial puede acelerar la muerte o prolongar la vida?

En cuanto a la forma y frecuencia de hidratación en la última semana de vida en un artículo de Torres-vigil, et al, se entrevisto a médicos paliativistas de Latinoamérica para la toma decisiones acerca de la hidratación parenteral, encontrando que esta toma de decisiones es basada en creencias, valoración logística y clínica, y factores demográficos como estadía final del paciente (intrahospitalaria o en asistencia), y recursos que presentan los pacientes para el cuidado del paciente terminal.

Se observó que en comparación con otros países como Japón, Italia y Australia, donde la tendencia es suspender o disminuir la hidratación en los últimos días de vida, en México y latinoamerica, la postura no es igual, por ejemplo doctores menores de 40 años creen en la hidratación parenteral para aliviar, sintomatología, dar paz religiosa y mental a los familiares y no agrava los síntomas de los pacientes al final de la vida.

Recientemente, dos revisiones Cochrane se han publicado sobre los efectos de la hidratación asistida médicamente y la nutrición en pacientes adultos con cáncer que reciben cuidados paliativos, incluyendo fase terminal y agonia. Estas revisiones sólo incluyeron ensayos controlados aleatorios y de alta calidad. Se concluyó que la evidencia actualmente disponible no es suficiente para hacer cualquier recomendaciones para la práctica con respecto a la utilización de la nutrición y la hidratación asistida médicamente en pacientes que reciben cuidados paliativos. Se evaluaron trabajos que cumplian los siguientes criterios: datos sobre la última semana de vida, que describían las frecuencias de prácticas o efectos de AH y al menos 25% de los pacientes incluidos con cáncer. En estas revisiones la sobrerrepresentación de los estudios asiáticos era notable: el 75% de los estudios sobre las frecuencias eran estudios asiáticos y todos los datos de AN en la última semana de la vida se originó en Asia.

Se identificaron 2198 artículos con exclusión de 780 duplicados, 1682 documentos fueron excluidos de la evaluación de la pertinencia de título, se excluyeron 134 artículos y otros 124 trabajos por falta de relevancia. Esto dio lugar a un total de 258 artículos, 102 fueron excluidos debido a que no incluyó pacientes con cáncer, 32 fueron excluidos debido a no incluir datos originales de los pacientes. Por último, un total de 124 Se evaluaron los artículos de texto completo: esto dio lugar a la exclusión de otros 110 documentos, 51 porque no informaron sobre el la última semana de vida, 25, ya que sólo describe el conocimiento y las actitudes hacia la AN o AH en lugar de las prácticas y efectos, 7 porque no se incluyen al menos el 25% los pacientes con cáncer y 27, ya que no incluían datos relevantes sobre AN o AH. Finalmente 15 artículos fueron incluidos.

Frecuencias de AH en la última semana de la vida. Siete trabajos informaron sobre las frecuencias de AH en la última semana de la vida: cuatro retrospectivos y tres prospectivos. Seis estudios informaron sobre las prácticas en el ámbito hospitalario, entre ellos uno que también estudió pacientes en un hogar paliativos. Los estudios describen varias formas de administración de AH, tales como intravenosa y por vía subcutánea. Frecuencias registradas de proporcionar AH en la última semana de la vida osciló entre el 10% y el 88%. En general, hubo una tendencia hacia una mayor frecuencia de HA en estudios retrospectivos (rango 10% -88%) en comparación con estudios prospectivos (rango 12% -43%). En el ámbito hospitalario, la frecuencia de AH fue mayor (rango de 10% -88%) que en el hospicio (rango 33% -44%). Las frecuencias de AH en una unidad de cuidados paliativos (UCP) y una unidad de agudos de la misma hospitalaria fue similar, pero estas salas difería de la cantidad de AH dado: los pacientes en la sala de agudos recibieron significativamente mayores volúmenes de AH.

Efecto de la ANH en la supervivencia. Sólo un estudio informó el efecto de la ANH en la última semana de la vida en la supervivencia de pacientes ingresados en un hospicio en Hospital de Taiwan. El estudio no distingue AN y AH. Se encontró que proporcionar ANH en pacientes con cáncer avanzado, ya sea el momento de la admisión o 2 días antes de la muerte no fue un determinante significativo de la supervivencia

Efecto de una en la última semana de la vida sobre la calidad de vida. Un estudio observacional prospectivo informó el efecto combinado de la ANH. En este estudio, el personal médico evaluó el nivel de confort de 196 pacientes con cáncer terminal que recibieron ANH. Dos días antes de la muerte, 145 pacientes continuaron recibiendo ANH: 75% de ellos no percibió ningún cambio en la comodidad en comparación con la evaluación anterior, el 6% percibe más malestar y 18% perciben más comodidad .Ninguno de los estudios utilizaron evaluaciones de calidad de vida para medir los efectos de AH en comparación con ningún AH.

Cinco documentos informaron sobre los efectos de AH en los síntomas durante la última semana de la vida.. El número de pacientes incluidos en estos estudios varió desde 78 hasta 284 pacientes. Cuatro estudios tuvieron un diseño prospectivo, uno de los cuales utiliza aleatorización para la asignación de AH, un estudio tuvo un diseño retrospectivo. Todos los estudios incluyeron pacientes con cáncer que fueron ingresados en una sala de hospital, un estudio también incluyó pacientes con cáncer que participaban en un enfoque basado en el programa de cuidados paliativos en el hogar. El ensayo aleatorio prospectivo no encontró efectos significativos en el control de varios síntomas, excepto para las náuseas crónica que había mejorado significativamente después de 48 h en el grupo AH. Al comparar los pacientes que recibieron o no recibieron AH, dos estudios prospectivos encuentran respectivamente significativamente más ascitis.Los análisis secundarios de datos de un gran, estudio prospectivo observacional reveló una asociación significativa entre la AH 24 h antes de la muerte y la ausencia de signos físicos de deshidratación (boca seca, la humedad axilar y ojos hundidos). Otro estudio prospectivo sólo informó efectos secundarios de viabilidad y de AH rectal y un estudio retrospectivo comparó dos protocolos diferentes para la prevención del delirium por opioides y AH, no se encontraron diferencias en el delirium.

Se encontró significativas diferencias en el beneficio percibido por los pacientes y en síntomas como la fatiga y alucinaciones

Existen reportes contradictorios respecto a la asociación entre síntomas y el déficit de fluidos en los pacientes terminales; Bruera et al, realiza un informe sobre los principales síntomas y el impacto de la hidratación, con los siguientes resultados : SED: asociada a deshidratación, pobre condición general, opioides, anticolinérgicos, boca seca, estomatitis; su alivio se logra con cuidados orales, sorbos de agua y lubricación. DELIRIUM: asociado con hipoxia, falla orgánica, desequilibrio electrolítico, medicación. En Canadá se reporta que la hidratación da alivio al 30-70% de sus pacientes en este estado. En los últimos días de vida no representa beneficio. Mioclonus y sedación:: Bruera, reporta que la hidratación si representa beneficio.

En general, la literatura actual sugiere que los beneficios de proporcionando AH son limitados y no superan claramente a los cargas para los pacientes de cáncer. Pero, como es sabido, los pacientes terminales en los últimos días de la vida pueden ser heterogéneos en estado de hidratación, nutrición y síntomas relacionados.. Esta heterogeneidad de fondo, el inicio y el proceso de deshidratación necesita más atención en futuras investigaciones para identificar los pacientes que pueden beneficiarse de AH .

Toma de decisiones sobre hidratación artificial al final de la vida

1. Valoración: Determinar la presencia de déficit de fluidos, determinar el impacto de los síntomas en calidad de vida del paciente / distres familiar

2. Determinar beneficios de hidratación artificial vs desventajas

3. Identificar las preferencias del paciente y la familia. Deben comunicarse claramente con los pacientes y familiares sobre la evidencia limitada de efectos beneficiosos de la AN y AH. Evidentemente, esta comunicación implica problemas éticos. Es fundamental no retirar la hidratación sin previo consentimiento del paciente y/o familia.

4. Si la hidratación se considera: pensar en hipodermoclisis. La vía subcutánea es sencilla y parece exenta de complicaciones importantes. Las soluciones recomendadas son solución glucosada y solución fisiológica en un volumen promedio de 500 ml a 1000 ml en 24 horas, puede ser en infusión continua o durante 12 horas principalmente por la noche, si el paciente tolera vía oral y se encuentra con anorexia se deberán administrar líquidos azucarados con la finalidad de mantener un aporte calórico básico.

Bibliografía

  • Isabel Torres-Vigil, DrPH, Tito R. Mendoza, PhD, Practice Patterns and Perceptions About Parenteral Hydration in the Last Weeks of Life: A Survey of Palliative Care Physicians in Latin America, J Pain Symptom Manage. 2012 January; 43(1): 47?58.
  • Is there a role for hydration at the end of life? Shalini Dalal, Egidio Del Fabbro and Eduardo Bruera. Curr Opin Support Palliat Care. 2009; 3(1):72-8
  • The meaning of parenteral hydration to family caregivers and patients with advanced cáncer receiving hospice care. Marlene Z, Isabel Torres Vigil, Eduardo Bruera. J Pain Symptom Manage. 2012 may; 43(5): 855-865
  • A clinical study on the influence of hydration volumen on the signs of terminally III cáncer patients with abdominal malignancies. Nobuhisa Nakajima, et al. Journal of Paliative Medicine. 2013 (16): 185-189
  • Hydration and nutrition at the end of life: a systematic review of emotional impact, perceptions, and decisionmaking among patients, family, and health care staff M. I. del Río1*, B. Shand, P. Bonati1, A. Palma, A. Maldonado, P. Taboada and F. Nervi. Psycho-Oncology 21: 913?921 (2012)

Resumen a cargo de Mariana Arceo (Algología, INCMNSZ).

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