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Journal Club: Fisiopatología, cuadro clínico y lineamientos de manejo en OA.

La osteoartritis, también conocida como enfermedad degenerativa de las articulaciones, es la enfermedad musculoesquelética crónica más frecuente y la principal causa de discapacidad en personas de edad avanzada. Actualmente hay cerca de 43 millones de personas que sufren de OA en los Estados Unidos, y se espera que el costo anual de la sociedad en la atención médica y la pérdida de salario llegue a a casi $100 millones en 2020. Se estima que el 15% de la población la padece, con una incidencia estimada de 100 000 nuevos casos por año.

En la actualidad, aproximadamente el 40% de los adultos mayores de 70 años sufren de OA de la rodilla, de estos el 80% sufren de limitaciones en el movimiento y el 25% está afectado en la realización de sus actividades diarias. También es importante subrayar los efectos sinérgicos de otros padecimientos coexistentes con la OA, en particular la obesidad y las enfermedades cardiovasculares.

La OA se considera como una enfermedad de toda la articulación con una etiología multifactorial que incluye: aumento del estrés mecánico, trastornos del ligamento, degradación del cartílago, cambios subcondrales y alteraciones musculares. Un crecimiento cuerpo de evidencia sugiere que algunos factores de riesgo como la predisposición genética, la edad, la obesidad, el sexo femenino, una mayor densidad ósea, laxitud articular, y el exceso de carga o aumento de estrés mecánico pueden desempeñar un papel en su desarrollo.

La OA es más común en articulaciones que soportan peso como las caderas, rodillas y tobillos, pero puede ocurrir en cualquier articulación sinovial del cuerpo. La OA de las caderas y rodillas, en su mayoría, son el resultado de un proceso lento y degenerativo. La rodilla soporta mayores fuerzas de tracción que la cadera y el tobillo, ya que incorpora movimientos como rotación y balanceo.

El papel de la densidad ósea en la OA se encuentra en debate. Normalmente, se observa una disminución de la densidad ósea del hueso subcondral, así como una mayor densidad ósea, radiográficamente. El nuevo hueso subcondral contiene nuevos vasos y fibras nerviosas, que contribuyen a la patogénesis de la OA y la sensación del dolor, respectivamente.

Las estructuras conjuntas se organizan para funciones esencialmente relacionadas con la movilidad de las articulaciones, incluyendo la transferencia de carga a través de la articulación. Por lo tanto, la carga ?anormal?, especialmente durante la actividad, pueden acelerar la aparición de la enfermedad y la progresión. Eventos biológicos inducidos por factores mecánicos pueden desestabilizar el acoplamiento normal de la degradación y la síntesis de condrocitos del cartílago, matriz extracelular y el hueso subcondral.

La inflamación articular es una característica bien reconocida de la OA, notablemente de la etapa temprana de la enfermedad. La inflamación puede ser disparada por una mala alineación, sobreuso, formación de cristales, trauma o idiopática. clínicamente la inflamación se demuestra por derrame articular y dolor, que habitualmente responde bien a la infiltración con esteroide. Los estudios con artroscopia revelan sinovitis en aproximadamente 50% de los casos. Actualmente la mejor forma de diagnóstico para valorar sinovitis es la imagen de resonancia magnética, además correlaciona con el dolor y la progresión radiológica. La sinovisitis ocasiona la secreción de citoquinas proinflamatorias como el TNF alfa y las interleucinas 1 y 6. Existe una alteración en el balance de citoquinas en el líquido sinovial que ocasiona la inducción de proteinasas como la metaloproteinasa con consiguiente degradación del cartílago. Es casi seguro que las citoquinas están implicadas en el desarrollo de la OA y la progresión, y que el bloqueo de citoquinas es útil en la protección del cartílago.

Las integrinas actúan como receptores que estimulan la producción de citoquinas inflamatorias, quimiocinas y proteinasas que degradan la matriz, principalmente por metoloproteinasas. Las adipocinas incluyen una variedad de péptidos pro-inflamatorias o citoquinas que contribuyen al estado inflamatorio de bajo grado de los sujetos obesos. El más conocido de esta familia son la leptina, la adiponectina y la resistina. La leptina puede ser considerado una citoquina con acciones pleiotrópicas ejerciendo influencias biológicas por la unión a sus receptores. La leptina es capaz de modular las células que participan en reacciones inmunes/inflamatorias, incluyen monocitos/macrófagos, neutrófilos, células dendríticas. Se ha demostrado que la leptina es capaz de inducir las metaloproteinasas de matriz relevantes implicadas en el daño del cartílago.

El Colegio Americano de Reumatología es clave en el establecimiento de criterios para el diagnóstico y clasificación de OA, con énfasis en el papel del dolor. Se han hecho constantes avances en la evaluación de síntomas y signos, facilitando el diagnóstico precoz, y en ocasiones la identificación de un subtipo o variante aún no detectables por medio de radiográfica o los hallazgos de laboratorio.

En consonancia con la idea de que el enfoque moderno de la OA debe incluir una evaluación adecuada de los pacientes afectados, el avance en evaluación de la enfermedad se ha obtenido mediante la utilización de cuestionarios fiables, en particular, los que evalúan la calidad de vida, dolor, función y la progresión radiográfica. La relación entre la salud mental y discapacidad física es un problema complejo, en particular en la OA. Se ha demostrado que la depresión se encuentra comúnmente en las personas de edad, se asocia a la incapacidad funcional, y la depresión y el dolor son más importantes predictores de discapacidad que los signos radiológicos de alteraciones degenerativas de las articulaciones en pacientes con OA.

A la fecha una cura médica para OA, una ?restitutio ad integrum? no existe. Los tratamientos consisten en el manejo de los síntomas, proveer una estabilidad articular y tratar de posponer las etapas tardías de la enfermedad.

Las estrategias de tratamiento no farmacológico incluyen intervenciones en el calzado, uso de aparatos ortopédicos, alteraciones de la marcha, fortalecimiento de los músculos y pérdida de peso.

Con respecto al tratamiento farmacológico, cuando fallen el paracetamol o los AINEs tópicos, la NICE sugiere considerar un AINE no selectivo con un inhibidor de bomba de protones (IBP). Los AINEs y los inhibidores selectivos de la COX-2 son igualmente efectivos en aliviar el dolor y la inflamación asociada a OA y en mejorar la actividad física. En particular, los inhibidores de la COX-2 se asocian con un menor riesgo de efectos adversos gastrointestinales en comparación con los AINEs tradicionales, y hay evidencia que el naproxeno es el que tendría menor riesgo cardiovascular. Se recomiendan como AINEs de primera línea: naproxeno 500mg cada 12 horas o ibuprofeno < 1200mg/día junto con un IBP para pacientes con riesgo cardiovascular moderado y gastrointestinal bajo. Se prefieren otros agentes en pacientes que ya tomen aspirina por riesgo cardiovascular. La dosis menor efectiva debe ser usada por el menor tiempo posible.

En cuanto al uso de opioides hay que tener cautela; se recomienda que sean utilizados sólo por pacientes con contraindicaciones absolutas a AINEs. Una revisión reciente encontró un riesgo acumulativo incrementado de eventos cardiovasculares en pacientes que tomaban opioides en comparación con AINEs.

Se ha demostrado una reducción estadísticamente significativa del dolor utilizando duloxetina en comparación con placebo. El aumentar la dosis en pacientes que no respondían a una dosis inicial de 60mg no pareció asociarse con una reducción significativa del dolor en las semanas siguientes. El efecto adverso que más se asocia a abandono de tratamiento es la náuea.

Los avances en el tratamiento quirúrgico son mucha más evidentes, en relación no sólo al reemplazo de la articulación, sino también para la ingeniería de tejidos. Las osteotomías conservadoras de la articulación se usan generalmente en pacientes seleccionados, por ejemplo, para una rodilla unicompartimental y un tobillo en varo o valgo, para disminuir la carga en la articulación afectada. La eficacia de la cirugía para realinear ha mostrado disminuir el dolor y mejorar la función. La cirugía de reemplazo total de la articulación se utiliza ya en casos de OA avanzada con destrucción total de la superficie articular.

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Resumen a cargo de Roberto Rodríguez Miranda (Algología, INCMNSZ).

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