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Journal Club: Dolor fantasma.

El concepto de dolor fantasma (dolor que es percibido en una región de el cuerpo que ya no esta presente) fue descrito por primera vez por el cirujano francés Ambrosio Paré a mediados del siglo XVI. Años más tarde, Weir Mitchell, famoso cirujano militar, proporcionó quizá la primera descripción más completa de este fenómeno doloroso, conocido con el término de "dolor fantasma".

Se debe distinguir entre la "sensación" fantasma, "dolor" fantasma y "dolor de muñón" (dolor en la parte residual del miembro amputado). Se ha propuesto que la "sensación fantasma" se puede dividir en 3 categorías: sensación cinética (percepción de movimiento voluntarios y espontáneos), componentes kinestésicos (tamaño, forma y posición de la parte del cuerpo que falta) y percepción exteroceptiva (incluye tacto, presión, prurito, temperatura y vibración). Por otra parte se ha descrito el dolor fantasma como perteneciente a la categoría de percepción exteroceptiva, pero distingue el dolor de la sensación; se menciona que las características del dolor fantasma pueden ser divididas en 4 dominios: 1) intensidad de la sensación dolorosa 2) frecuencia de los episodios 3) duración de cada episodio 4) descripción del dolor. Sorprendentemente, la sensación y dolor fantasma puede ocurrir en diversas partes del cuerpo como: extremidades, mama, nariz, recto, útero, apéndice, etc.

DOLOR DE MIEMBRO FANTASMA

COMIENZO Y DURACION: La incidencia de dolor de miembro fantasma actualmente es reportada de 50-80%. Un estudio reciente estimó que había alrededor de 1,6 millones de personas con amputación de extremidades en los EE.UU. en 2005 y este número se prevé que puede aumentar en más del doble a 3,6 millones para el año 2050. Entre los factores de riesgo observados para dolor de miembro fantasma se encuentran: sexo femenino, amputación de extremidad superior y presencia de dolor previo a la amputación. El inicio del dolor puede ocurrir inmediatamente después de la amputación, dentro de las primeras 24 hrs (aprox. 50% de los pacientes) y en la primer semana (aprox. 25%), sin embargo se han reportado casos con inicio incluso años y décadas posteriores a la amputación.

DESCRIPCION Y LOCALIZACION: Los pacientes reportan amplios rangos de características del dolor incluyendo: ardor, calambres, hormigueo, descarga electica, picazón y puñalada. La mayoría, refiere dolor episódico que puede durar pocos segundos o incluso horas.

TEORIAS DEL DOLOR DE MIEMBRO FANTASMA: Existen numerosas teorías acerca de la fisiopatología y etiología del dolor de miembro fantasma. Se han propuesto mecanismos del SNC y periférico y algunos expertos sugieren combinación de ambos. Teorías que han sido propuestas:

Teorías del SNC: 1) Reorganización y Neuroplasticidad Central: Teoría mas aceptada en el desarrollo de esta entidad. La corteza somatosensorial y motora sufren cambios neuroplásticos después de una amputación de miembro; la literatura sugiere que áreas corticales que representan la extremidad amputada son tomadas por zonas vecinas de representación en la corteza somatosensorial primaria (S1) y corteza motora (M1); 2) Esquema corporal: Se refiere a una representación que cambia continuamente en el cerebro de las diferentes posiciones de las extremidades que se podrían realizar. 3) Teoría de Neuromatrix: Propone que la neuromatrix es una red de neuronas dentro del cerebro que integra numerosos impulsos del cuerpo, incluyendo componentes somatosensoriales, límbicos, visuales y talamocorticales, y resultan en un patrón de salida que evoca dolor u otras experiencias desagradables.

Teorías del SNP: Mecanismos periféricos. Durante la amputación los nervios periféricos son dañados. Esto resulta en daño neuronal y a los tejidos causando disrupción de la conducción normal de impulso desde el nervio aferente al cordón espinal. Esto es seguido por un proceso llamado desaferentación y la porción proximal de los brotes nerviosos cortados para formar neuromas. Allí existe un aumento de la acumulación de moléculas de los canales de sodio que se traduce en el aumento de excitabilidad y descarga espontanea. Este actividad periférica anormal se piensa que es un potencial fuente del dolor del muñón y dolor fantasma. Los estudios que informan de la reducción del dolor fantasma con las drogas bloqueadores de los canales de sodio apoyan esta teoría.

Mecanismos psicógenos: La suposición de que el dolor en miembro fantasma (PLP) es de origen psicógeno no se ha apoyado en la literatura reciente a pesar de que el estrés, la ansiedad, el cansancio y la depresión se cree que exacerbar PLP. Un estudio transversal encontró que la amputación en personas con rasgos de personalidad caracterizado por los estilos de afrontamiento pasivo y catastrofismo fue encontrado para ser asociado con el desarrollo de PLP independiente de la ansiedad y la depresión. Sin embargo, ninguno de estos constructos teóricos parece ser capaz de explicar el fenómeno de la PLP de forma independiente y muchos expertos creen que el mecanismo de múltiples probablemente responsable. Se necesitan más investigaciones para dilucidar la relación entre los diferentes mecanismos propuestos subyacentes PLP.

TRATAMIENTO: Las opciones de tratamiento generalmente son limitadas y no existe un claro consenso sobre un régimen de tratamiento óptimo. Algunos de los medicamentos más comunes utilizados en el tratamiento de dolor de miembro fantasma son opioides, anticonvulsivantes, clonidina, ketamina, antidepresivos y AINE?s.



Las terapias NO farmacológicas incluyen: estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS), estimulación de cordones espinales y terapia con espejos: Esta técnica fue reportada por Ramachandran y Rogers-Ramachandran en 1996 y es sugerido para ayudar PLP resolviendo la disociación visual-propioceptiva en el cerebro. El paciente observa el reflejo de su extremidad intacta en movimiento en un espejo colocado parasagitalmente entre sus brazos y piernas al mismo tiempo intenta mover la mano fantasma o el pie de una manera similar a lo que están observando de manera que el miembro virtual reemplaza el miembro fantasma. Estudios en simios han demostrado la existencia de las neuronas espejo en el cerebro que disparan cuando un animal realiza una acción u observa una acción. Similares neuronas homólogas también se han descubierto en los seres humanos. La activación de las neuronas espejo modula entradas somatosensoriales, por lo tanto su activación puede bloquear la percepción del dolor en el miembro fantasma. Esta terapia es quizá la más prometedora para el tratamiento de dolor de miembro fantasma.

Bibliografía

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  • Diers M, Christmann C; Mirrored, imagined and executed movements differentially activate sensorimotor cortex in amputees with and without phantom limb pain; Pain; 2010 296-304
  • Subedi B, Grossberg G; Review: Phantom Limb Pain: Mechanisms and Treatment Approaches; Pain Research and Treatment; 2011
  • Hsu E, Cohen S; Postamputation pain: epidemiology, mechanisms, and treatment; Journal of Pain Research; 2013:6 121-136
  • Makin T, Scholz J; Phantom pain is associated with preserved structure and function in the former hand area; Nature Communications; 2013
  • Fang J; Pharmacological interventions for phantom limb pain. Chin Med J; 2013

Resumen a cargo de Teresa Chavarría (Algología, INCMNSZ).

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