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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Journal Club: Creencias en dolor, afrontamiento y ajuste en dolor crónico.

El dolor es una experiencia subjetiva compleja que incluye respuestas físicas, biológicas, cognitivas, conductuales y emocionales, todo ello ocurre dentro de un contexto social/cultural del individuo (Phillips, et al., 2012). Su comprensión ha sido una búsqueda constante durante la historia del hombre. La complejidad del dolor se observa en su mayor esplendor cuando persiste a lo largo del tiempo, es decir, cuando se vuelve crónico (Ramírez-Maestre & Esteve, 2013).

Al ser una experiencia sensorial y emocional desagradable, los pacientes con dolor crónico utilizan y desarrollan estrategias a nivel cognitivo, emocional y conductual para enfrentarse al dolor, en ocasiones estas estrategias ayudan a la adaptación o ajuste del paciente, pero en otras no, llevando a una desadaptación con consecuencias negativas en la calidad de vida. A continuación se mencionan los tipos de creencias y afrontamiento que contribuyen o no a la adaptación del paciente a su situación crónica.

Lazarus y Folkman (1984, en Chiros & O?Brien, 2011) describieron el afrontamiento como un proceso voluntario compuesto por dos elementos independientes: a) la evaluación (la valoración de que un evento representa un daño o pérdida, una amenaza o un desafío), y b) la respuesta de afrontamiento (los esfuerzos cognitivos y/o conductuales diseñados a mitigar los efectos del estresor). Dentro de este modelo Lazarus y Folkman postulan que existen dos tipos de evaluación: la primaria, en la cual el individuo evalúa el significado del evento, y la secundaria, en la cual evalúa los recursos de los que dispone para manejar el evento. Juntas generan una evaluación total de lo estresante que resulta una situación lo que lleva al uso de estrategias de afrontamiento.

El afrontamiento ante el dolor se define como la combinación de esfuerzos cognitivos y conductuales usados para controlar el dolor, el componente cognitivo se refiere a los esfuerzos intelectuales, como la perseverancia en ignorar el dolor; los esfuerzos conductuales son actividades relacionadas al dolor, como la disminución o aumento en la medicación (Phillips et al. 2012). El afrontamiento no se limita a una dimensión, sino que implica prácticamente todas las dimensiones del funcionamiento humano: cognitiva, afectivo, conductual y fisiológica. Es también una respuesta dirigida a la disminución de las cargas físicas, emocionales y psicológicas asociados con los eventos estresantes de la vida, así como cualquier comportamiento que se observa en respuesta a la amenaza, sin importar su éxito, lidiar con el dolor crónico se puede definir como los pensamientos y las acciones en las que las personas se involucran en sus esfuerzos para controlar el dolor a diario (Peres, 2010).

Existen diferentes tipos de afrontamiento, en dolor crónico una dicotomía frecuentemente utilizada es el afrontamiento activo (estrategias preferentemente conductuales utilizadas para controlar el dolor o para funcionar a pesar del dolor) versus el afrontamiento pasivo o evitativo (estrategias dirigidas a no modificar la fuente estrés y a evadir situaciones que generan dolor). Otra forma de clasificar las estrategias de afrontamiento es la distinción entre enfocarse al problema (esfuerzos para controlar o cambiar un factor de estrés) y enfocarse a la emoción (esfuerzos para manejar las respuestas emocionales a un estresor) (Peres, 2010).

Peres (2010) realizó una revisión de la literatura en donde identifica las estrategias de afrontamiento que se relacionan o no con el ajuste en dolor crónico, la tabla 1 muestra dichas estrategias y su descripción. Básicamente, los estudios han demostrado que las estrategias de afrontamiento pasivas, como la esperanza, abstinencia, descanso, y el uso de medicamentos están asociados con aumento del dolor, depresión, discapacidad y pobre ajuste psicológico.




En una investigación que intentó identificar las estrategias de afrontamiento que utilizan pacientes que sufrieron lesiones en su trabajo y que viven con dolor crónico, Phillips et al (2012) encontraron que la más utilizada es la de autodeclaraciones, seguida de ?rezar/esperanza? y catastrofización, concluyendo que en la medida en que perciben falta de control tienen mayor cantidad de catastrofización y del afrontamiento llamado ?rezar/esperanza?.

Benyon et al (2013) al tratar de indagar si las estrategias de afrontamiento están relacionadas con la intensidad del dolor y la incapacidad en pacientes mayores de 50 años con afecciones musculoesqueléticas de más de 6 meses, encontró que la catastrofización se relacionó con mayor dolor y discapacidad a nivel basal; sin embargo al seguimiento a 6 meses está relación se atenuaba luego de ajustar por edad, sexo, dolor y discapacidad basal, ansiedad y depresión. En el grupo con mayor dolor basal que ignoraba su dolor, hubo un incremento del dolor tras pasar el tiempo, por lo que concluyeron que ignorar el dolor es maladaptativo únicamente si el dolor inicialmente es severo.

Las creencias de control se refieren a la percepción de que se tiene la habilidad y los recursos para manejar la experiencia del dolor. En general, los estudios sugieren que las personas que reportan altos niveles de control tienden a reportar menos discapacidad relacionada con el dolor y menos emocionalidad negativa (Chiros & O?Brien, 2011).

La aceptación es la tendencia a experimentar pensamientos, sentimientos y sensaciones físicas sin esforzarse en evitarlos o permitirles que determinen la conducta de la persona, en el contexto del dolor crónico se refiere a la tendencia a experimentar dolor continuamente sin la necesidad de reducirlo, evitarlo o modificarlo. Desde el punto de vista del afrontamiento, la aceptación puede ser similar al proceso de evaluación primaria ya que si un individuo evalúa que puede aceptar la situación, los esfuerzos por afrontarlas no serán iniciados (Chiros & O?Brien, 2011).

A primera vista parece ser que la aceptación es una creencia que va en contrasentido de las creencias de control, sin embargo parece ser que la aceptación va dirigida a mejorar la capacidad de dominar conductas diarias controlables como la funcionalidad, el trabajo o las quejas de dolor, pero no de los aspectos de la experiencia del dolor que son incontrolables, como la intensidad o la impredictibilidad (Chiros & O?Brien, 2011). De esta manera, la aceptación significa cambiar el objetivo del control de eventos incontrolables (el dolor per se y las emociones negativas) a factores controlables (conductas que implican mejor funcionamiento diario a pesar del dolor), es decir, la aceptación del dolor es dirigir los esfuerzos hacia el funcionamiento (Esteve, Ramírez-Maestre & López-Martínez, 2007).

Chiros & O?Brien (2011) investigaron la relación existente entre la aceptación, las creencias relevantes en dolor crónico, la catastrofización y el control, y el afrontamiento en pacientes con migraña utilizando registros diarios por un mes, encontrando que altos niveles de aceptación relacionada al dolor se asociaron con niveles menores de catastrofización e interferencia relacionada a dolor, y con un incremento del control percibido, además de niveles más altos de actividades diarias y menor uso de estrategias de afrontamiento diario, por lo que se puede inferir que la aceptación puede funcionar como un tipo de evaluación primaria o secundaria.

Rodero et al (2011) en una muestra de 167 pacientes con fibromialgia encontró que una mayor aceptación del dolor crónico se asoció con menos dolor, síntomas, impacto de la fibromialgia, ansiedad, y depresión, así como con una mejor salud general, vitalidad física y funcionamiento social. Al considerar las estrategias de afrontamiento conductuales, la protección y el descanso se asociaron consistentemente con un mayor impacto en la fibromialgia e, individualmente, con un funcionamiento menos saludable.

Ramírez-Maestre & Esteve (2013) en una revisión de la literatura identifican 6 rasgos de personalidad relevantes en la experiencia del dolor, el neuroticismo, la ansiedad-sensibilidad y la evitación experimental como factores de riesgo para experimentar discapacidad, mientras que la extraversión, el optimismo y la resiliencia como recursos que aumentan la capacidad de manejar el dolor efectivamente. En la Figura 1 se muestra un modelo que indica las variables disposicionales relacionadas con la capacidad/discapacidad, y en la tabla 2 se muestra una breve descripción de los 6 rasgos mencionados.



En este contexto, la resiliencia es un constructo retomado recientemente en el contexto del dolor crónico debido a la importancia de los recursos personales para adaptarse a situaciones estresantes. La resiliencia ha sido definida como la habilidad de adaptarse a circunstancias estresantes y se ha asociado fuertemente con la disminución en la percepción de estrés. Es un constructo compuesto por variables constitucionales como el temperamento y la personalidad acompañadas de habilidades como la solución de problemas. La resiliencia puede ser un sinónimo de reducción de la vulnerabilidad con la habilidad de adaptarse o afrontar ante la adversidad. Ramírez-Maestre, Esteve & López, (2012) con una metodología de ecuaciones estructurales encontraron que altos niveles de resiliencia se asociaron con altos niveles de aceptación y estrategias activas de afrontamiento, mientras que e afrontamiento activo y la aceptación se asociaron con niveles más altos de ajuste al dolor.

Durante mucho tiempo los investigadores interesados en conocer los factores psicosociales presentes en los pacientes que viven con dolor crónico dirigieron su atención a aquellas variables de vulnerabilidad y desajuste, recientemente se ha redirigido esa atención hacia características no de desajuste si no de adaptación, presentes en los mismos pacientes que viven con esta situación crónica. Constructos como la aceptación y la resiliencia van tomando importancia en este contexto y resulta particularmente relevante para los profesionales de la salud que atienden a esta población identificar estas variables para la creación y aplicación de estrategias de intervención basadas en estos, ya que se puede anticipar su éxito al ser creadas a partir de un escenario natural que lleva a la adaptación y al ajuste en el dolor crónico.

Bibliografía

  • Benyon, K., Muller, S., Hill, S. & Mallen, C. (2013). Coping strategies as predictors of pain and disability in older people in primary care: a longitudinal study. BMC Family Practice , 14: 67.
  • Chiros, Ch. & O?Brien, (2011). Acceptance, aprraisals, and coping in relation to migraine headache: an evaluation of intererrelationships using daily diary methods. Journal of Behavioral Medicine, 34, 307-320.
  • Esteve, R., Ramírez-Maestre, C.,& López-Martínez, A. (2007). Adjustment to Chronic Pain: The Role of Pain Acceptance, Coping Estrategies, and Pain-Related Cognitions. Annals of Behavioral Medicine, 33(2), 179-188.
  • Peres. M. (2010). Coping Strategies in Chronic Pain. Curr Pain Headache Rep, 14, 331-338.
  • Phillips, L., Carroll, L., Voaklander, D., Gross, D. & Beach, J. (2012). Pain coping in injured workers with chronic pain: what?s unique about workers? Disability & Rehabilitation, 34(21), 1774-1782.
  • Ramírez-Maestre, C. & Esteve, R. (2013). Disposition an Adjustment to Chronic Pain. Curr Pain Headache Rep, 17(312), 2-11.
  • Ramírez-Maestre, C., Esteve, R. & López, A. (2012). The Path to Capacity, Resilience and Spinal Chronic Pain. Spine, 37(4), 251-258.
  • Rodero, B., Casanueva, B., Luciano, J., Gili, M., Serrano-Blanco, A. & García-Campayo, J. (2011). Relationship between behavioural coping strategies and acceptance in patients with fibromyalgia syndrome: Elucidating targets of interventions, BMC Musculoskeletal Disorders,12, 143.

Resumen a cargo de Susana Ruiz (Psicología, INCMNSZ).

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