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Journal Club: Astenia en enfermedad avanzada, características clínicas y propuestas de tratamiento

La astenia (del griego a: 'no', y sthénos: 'vigor') es un síntoma muy inespecífico, presente de un 5-20% de la población general, expresado como cansancio persistente que interfiere con su actividad diaria. La astenia es el síntoma más frecuente en enfermos con cáncer avanzado de un 60-90% (aunque hay estudios que la refieren en un 75-100% asociada a quimioterapia), y probablemente, el que más influye en la calidad de vida del paciente oncológico ya que interfiere en su actividad física, mental, social y económica. Se considera un síntoma "negativo", carencial, es decir, algo que se pierde con la enfermedad, como la fuerza, la capacidad física o el ánimo.

La astenia y otros síntomas poco específicos en el paciente oncológico provocan cierto desencuentro con la actitud del médico. El paciente vive la astenia interpretándola desde su miedo y expectativas. El médico, sin embargo, suele mantener actitud conservadora y expectante ya que es difícil dar una interpretación certera de la astenia y establecer opciones terapéuticas realmente eficaces, más allá del tratamiento etiológico. Al final, se ve como un síntoma tan "natural" y tan refractario a los tratamientos que no se le presta importancia, siendo infradiagnosticada y como consecuencia, infratratada. En la mayor parte de los casos el tratamiento de la astenia es sintomático, siendo de principal interés el empleo de psicoestimulantes como el metilfenidato y modafinilo, que han sido ya probados en estudios controlados, en el manejo de la astenia del paciente con cáncer avanzado, encontrándose como eficaces, particularmente en pacientes con estadios más avanzados.

Astenia, es definida como "la sensación subjetiva de cansancio inusual y persistente relacionada con el cáncer o su tratamiento y que interfiere con la capacidad funcional habitual".

Se trata de un síntoma de origen complejo y multifactorial con una fisiopatología parcialmente conocida. Entre las causas de astenia en el paciente con cáncer avanzado se incluyen:
a. Debidas al propio tumor a través de la liberación de citoquinas como interleukina-1, interleukina-6 y factor de necrosis tumoral alfa.
b. Desarrollo de síndromes paraneoplásicos (incluida la caquexia tumoral).
c. Tratamientos oncológicos (quimioterapia, radioterapia, inmunoterapia o cirugía) y sus efectos secundarios.
d. Complicaciones del cáncer: anemia, infección, insuficiencia hepática o renal, hipoxia, desregulación vegetativa, deshidratación, alteraciones cardiacas y pulmonares.
e. Alteraciones endocrinas: hipotiroidismo e hipogonadismo.
f. Uso de otros medicaciones: opioides, ansiolíticos, hipnóticos, antihistamínicos, antieméticos o antihipertensivos.
g. Trastornos del sueño y factores psicológicos (ansiedad, depresión y estrés),
h. Interrelación con otros síntomas: dolor, nausea o disnea.
i. Patologías preexistentes: insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca, alteraciones neurológicas.

La línea de actuación se fundamenta en el rastreo sobre la presencia del síntoma y su intensidad subjetiva, mediante una escala visual análoga de 0 a 10. Si la autoevaluación de la astenia alcanza, al menos, un valor 4 sobre 10 se considera relevante y se plantean estudios para detectar causas potencialmente tratables. Si la astenia persiste, porque no se encuentran causas susceptibles de tratamiento o porque estos tratamientos no son eficaces, es cuando se plantea una actitud de alivio sintomático.

Dentro de los cuestionarios generales, el de Evaluación de Síntomas de Edmonton (ESAS), es un instrumento sencillo y fácil de cumplimentar. Consiste en una hoja impresa que incluye escalas visuales numéricas (0-10) de diez síntomas frecuentes de los enfermos oncológicos, entre ellos astenia. El cuestionario específico de astenia que más se emplea en estudios de oncología recientes es la subescala de fatiga del cuestionario Functional Assessment of Cancer Therapy (FACT-F) que hace una evaluación integrada de los últimos siete días del paciente. El cuestionario general completo FACT utiliza 27 ítems de calidad de vida divididos en cuatro dominios: físico, social, emocional y funcional. Para evaluar astenia la subescala FACT-F incluye 13 ítems específicos.

Manejo terapéutico

La actitud inicial ante la astenia en el enfermo con cáncer avanzado es la de buscar causas que pudieran ser susceptibles de tratamiento etiológico. Dentro de estas opciones de tratamiento en los últimos años ha cobrado interés el soporte hematológico para paliar el componente de la astenia debido a la anemia.

Entre los fármacos que se han empleado en el tratamiento de la astenia del enfermo oncológico se encuentran: corticoides, progestágenos, inhibidores selectivos de la acetilcolinesterasa (donezepilo), simpaticomiméticos (midrodina), testosterona, talidomida y psicoestimulantes (metilfenidato).
a. Corticoides como la prednisona, deflazacort o la dexametasona se han usado con frecuencia, aun cuando la evidencia que avala su eficacia es escasa.
b. De tipo hormonal, los progestágenos muestran una actividad muy limitada (acetato de medroxiprogesterona 460 mg/día).
c. Inhibidor selectivo de la Acetilcolinesterasa (donezepilo), se emplea en la enfermedad de Alzheimer, actúa incrementando la actividad colinérgica central, paliando la insuficiencia vegetativa por disminución de la producción colinérgica y adrenérgica periférica de los pacientes con astenia y cáncer avanzado. Sin embargo, los resultados del estudio de Bruera y col no demostraron ventaja frente a placebo.
d. Tetosterona, el hipogonadismo (niveles de testosterona bajos) parece ser frecuente en pacientes con cáncer avanzado y se asocia con alteraciones del ánimo, astenia y anorexia- caquexia. La testosterona en forma de parches transdérmicos o gel pudiera ser una opción.
e. Talidomida, es un inhibidor del factor de necrosis tumoral (TNF alfa) y modula las interleucinas.
f. Agentes estimulantes de eritropoyetina (epoetina y darbepoetina), utilizados en pacientes con anemia asociada a quimioterapia con hemoglobina < 10 g/dL.
g. Guarana (Paullinia cupana), es una planta nativa de la región Amazonica, cultivada en Brasil y Venezuela, con propiedades tónicas y energéticas utilizada por los nativos Maues. Es utilizada a dosis de 75 mg/día, y sus efectos se relaciona la presencia de metilxantinas, predominantemente cafeína (trimetilxantina); la cual bloqueo los receptores de adenosina A1 y A2A. La adenosina es un neurotransmisor o neuromodulador que causa sedación por inhibición de neurotransmisores como norepinefrina, dopamina, acetilcolina, glutamato y GABA.
h. Psicoestimulantes, son fármacos capaces de estimular la conducta, por un mecanismo que implica la reducción del umbral de los sistemas de alerta o vigilia, de modo que el individuo se encuentre en situación de responder con más facilidad o prontitud a los estímulos exógenos y endógenos. El uso de algunos estimulantes, como la cafeína, está muy extendido en la población general; actúa bloqueando los receptores de adenosina promotores del sueño (A2). Pero existen además otros fármacos de este tipo comercializados, como metilfenidato y modafinilo que actúan incrementando los niveles de dopamina en el sistema nervioso central. La dopamina tiene un rol importante en los sistemas mesolímbico y mesocortical, los cuales están en relación con la motivación y la atención. Estos efectos son mediados por los receptores dopaminérgicos. El metilfenidato bloquea estos receptores en distintas áreas cerebrales a nivel presináptico y el modafinilo actúa inhibiendo los transportadores de dopamina en áreas cerebrales específicas que regulan el ritmo sueño- vigilia. Las indicaciones aprobadas para metilfenidato son déficit de atención e hiperactividad en niños y adolescentes, y narcolepsia; mientras que las del modafinilo son somnolencia diurna en pacientes con narcolepsia, trastornos del sueño por turnos de trabajo y apnea obstructiva del sueño con somnolencia excesiva residual a pesar del uso óptimo de presión positiva continúa. Su uso fuera de indicación está extendido en oncología, para tratar distintos síntomas como desánimo cuando el pronóstico de vida es menor de 3 meses, somnolencia por opioides, delirium hipoactivo, secuelas en niños tratados con quimioterapia por cánceres infantiles (principalmente tumores cerebrales y leucemia linfoide aguda) y astenia. Los últimos estudios apuntan que el perfil de pacientes más beneficiados es el de aquellos con estadios más avanzados de cáncer y astenia intensa (?7 en una escala 0 a 10), particularmente los que responden positivamente el primer día de tratamiento. Contraindicados cuando hay antecedentes de enfermedades cardiovasculares como hipertensión severa, arritmias y angor, enfermedades psiquiátricas tipo ansiedad, agitación, psicosis y adicciones, epilepsia, hipertiroidismo y glaucoma de ángulo estrecho. El modafinilo no tiene contraindicación en hipertiroidismo ni glaucoma, pero si en asociación con simpaticomiméticos como los inhibidores de monoamino oxidasa (IMAO) por el riesgo de crisis hipertensivas. Los efectos secundarios más frecuentes con metilfenidato son inquietud, insomnio y sequedad de boca. Respecto al modafinilo se describen efectos secundarios similares, aparte de cefalea y mareo. La hiporexia es un efecto secundario muy infrecuente. La dosis inicial de metilfenidato para el alivio de astenia en cáncer, es de 5 mg dos veces al día, en la mañana y al mediodía con el fin de evitar interferir en el sueño, teniendo en cuenta que su semivida es de 2-4 h. Dosis superiores a 30 mg diarios no han aportado beneficio. Para el modafinilo, la dosis inicial es de 100 mg, una vez al día en la mañana hasta alcanzar una dosis de 200 mg (puede alcanzar hasta 400 mg/día).

En la mayor parte de los casos tan sólo es factible plantear un tratamiento sintomático y de soporte que incluye estrategias farmacológicas y no farmacológicas. Entre estas últimas hay algunas que han mostrado cierto beneficio clínico: mejorar la calidad del sueño, apoyo psicológico y terapias complementarias como yoga.

Bibliografía

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Resumen a cargo de Sandra De Lara (Algología, INCMNSZ).

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