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Journal Club: Dolor en esclerosis múltiple y otras enfermedades desmielinizantes

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad inflamatoria, desmielinizante de etiología incierta del SNC. El Diagnóstico ocurre típicamente entre los 20 y 40 años de edad, aunque puede ser diagnosticado en niños y adultos mayores. Se caracteriza por diversos cursos clínicos, incluyendo una recaída y remisión que por lo general pasa a un curso progresivo con el tiempo

El dolor es frecuente en los pacientes con esta patología y, aunque no es tenido en cuenta en numerosas ocasiones, recientemente se le ha reconocido como un factor que puede afectar seriamente la calidad de vida en los sujetos con esta enfermedad.

Además, afecta a las relaciones sociales, la vitalidad, la salud general, el aspecto emocional y la salud mental, e interfiere con la actividad laboral.

La prevalencia del dolor varía ampliamente según las series publicadas y va desde el 23% al 86% , y a pesar de que cada vez se le da más importancia, los métodos empleados, las poblaciones estudiadas y las definiciones de dolor varían de forma importante de unos estudios a otros, así como los tratamientos utilizados. Los afectados suelen definir el dolor como moderado, con una media en la escala numérica visual entre 2,8 y 5,8, aunque hasta un tercio de los pacientes lo describe como uno de sus peores síntomas, y alrededor del 5% clasifica al dolor como su peor problema .

La alta variabilidad de la prevalencia refleja los diferentes criterios utilizados para definir los distintos tipos de dolor relacionado con la EM.

Los tipos de dolor en la EM se han clasificado tomando en cuenta aspectos epidemiológicos, tamaño de muestra de los diferentes estudios (por ejemplo, estudios de cohorte, pacientes hospitalizados), y los métodos de investigación. En una revisión sistemática de la prevalencia dolor relacionado con la EM, O'Connor y colegas encontraron que la mayoría de los estudios informaron una prevalencia más alta del 50%. En un meta-análisis (restringido a los estudios que otorgaron suficiente información a base de una adecuada metodología), calcularon que 633/854 (74%) de los pacientes ambulatorios mostraban dolor.

Además señalan los diferentes factores de riesgo para el desarrollo del dolor relacionado con la EM (la edad del paciente, la duración de la enfermedad, evolución de la enfermedad y la discapacidad).

Hacer un diagnóstico específico y comprender el mecanismo fisiopatológico de los distintos tipos de dolor en Esclerosis múltiple y aplicar una estrategia de tratamiento adecuada depende en primer lugar de identificar los diversos tipos de dolor.

No se han identificado mecanismos específicos del dolor en la EM, aunque sí existen algunos estudios que han caracterizado la neuroanatomía y la fisiopatología asociada a algunas condiciones algésicas de estos pacientes, lo que da lugar a una base para el desarrollo de hipótesis sobre los mecanismos de dolor en esta enfermedad.

Por un lado, la distribución de las placas en sistema nervioso central parece ser un factor importante que se ha relacionado con la percepción del dolor y, además, los axones sensitivos lesionados podrían producir un impulso anormal. También se ha sugerido una disfunción de los axones dañados capaz de causar dolor de forma secundaria a una disfunción adquirida de los canales de sodio . Por otro lado, el papel de las células gliales en la respuesta inflamatoria asociada a la EM podría ser importante en el desarrollo de estados de dolor .

En 2008, O'Connor et al, propuso una clasificación para el dolor en EM múltiples. Esta clasificación se basa en los mecanismos fisiopatológicos y la respuesta al tratamiento:



En los que respecta sobre el tratamiento de los distintos tipos de dolor en EM existen muy pocos estudios que analicen cuál es la mejor opción para aliviar el dolor en los pacientes.

Los tratamientos utilizados en el tratamiento del dolor neuropático en la EM son similares a los utilizados en el dolor neuropático de otras etiologías.

De esta forma, se emplean fármacos como antiepilépticos (carbamacepina, gabapentina y pregabalina), antidepresivos (amitriptilina y duloxetina) u opiáceos (tramadol y morfina). Sin embargo hay que poner énfasis sobre el número de estudios realizados sobre el papel de estos fármacos en los pacientes con dolor y EM son muy escasos.

Entre otras sustancias existe un interés creciente por los fármacos derivados del cannabis en el tratamiento del dolor en la EM. Concretamente, el delta-9-tetrahidrocannabinol ha demostrado disminuir el dolor y mejorar la calidad de vida en los pacientes con esta enfermedad.

El uso de agonistas de los receptores de cannabinoides CB1 y CB2 parece tener un papel en el tratamiento de la EM, ya que, además de disminuir algunos síntomas de la enfermedad, como el dolor neuropático y la espasticidad

El resultado de estos ensayos clínicos sugiere que los cannabinoides pueden ser efectivos en algunos pacientes con dolor y para controlar algunos síntomasasociados, como la ansiedad.

Respecto a la migraña y a la cefalea tensional, en los diferentes estudios recomiendan el uso de fármacos que han demostrado eficacia en estas patologías sin EM, ya que son pocos estudios que demuestran la eficacia de estos fármacos en los pacientes con EM.

En el caso de la neuralgia del trigémino, además de los anteriores fármacos, la descompresión neurovascular ha sido efectiva en algunos pacientes con EM, aunque parece ser menos efectiva que en los pacientes con neuralgia del trigémino que no tienen la enfermedad .

Los tratamientos para la espasticidad van desde los antiespásticos, como el baclofeno o la tizanidina, y los antiepilépticos, como la gabapentina o el Levetiracetam, las inyecciones de toxina botulínica , los cannabinoides o el baclofeno intratecal , que están reservados cuando la espasticidad es grave. Otros fármacos, como los analgésicos o los antiinflamatorios no esteroideos, pueden ser útiles en momentos de dolor agudo.

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Resumen a cargo de Eva Hernández (Algología, INCMNSZ).

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