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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Journal Club: Manejo médico de la falla cardiaca terminal en el contexto paliativo

La prevalencia de la Insuficiencia Cardiaca (IC) está aumentando debido a la creciente edad de la población, una mejor supervivencia a los eventos coronarios agudos, y mejor terapia médica. Sin embargo la falla cardiaca es una enfermedad progresiva con alta morbilidad y mortalidad, además de debilitante e incurable. La mayoría de los pacientes tienen múltiples comorbilidades y una trayectoria de la enfermedad incierta con exacerbaciones agudas. El tratamiento cardiovascular en los cuidados paliativos como opción en la última fase de la vida en pacientes con falla cardiaca avanzada ha sido subexpuesta en la literatura, sin embargo hay un reconocimiento incrementado de la necesidad de estos cuidados en pacientes con enfermedad avanzada. El deterioro gradual en la salud, en meses o años es interrumpido por agudizaciones ocasionales, frecuentemente severas con alto riesgo de muerte. Así los pacientes desarrollan progresión de estadios finales de la insuficiencia cardiaca, con síntomas reconocidos por el paciente y el cuidador.

Dentro de las principales comorbilidades que presentan estos pacientes, la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una de ellas, en general la severidad de los síntomas es alta y se asocia a una mala calidad de vida, es por eso que para desarrollar un programa de cuidados paliativos es necesario conocer la gravedad de los síntomas, la terapéutica y las comorbilidades que afectan a estos pacientes tales como cardiopatía isquémica en pacientes con insuficiencia cardiaca y diabetes mellitus en pacientes con EPOC.

Los medicamentos estándar para insuficiencia cardiaca deben en general ser continuados hasta el final de la vida, porque reducen los síntomas, sin embargo, la adaptación de las dosis, o incluso detenerlos es frecuentemente cuestionado. Dentro de los síntomas de pacientes con IC la depresión, ansiedad, dolor, fatiga, disnea y trastornos del sueño son comunes así como las complicaciones por retención hídrica se presentan en estadios terminales. Algunos estudios demuestran que la carga sintomática y la experiencia del enfermo es semejante al cáncer, sin embargo los pacientes con IC avanzada fueron menos propensos que los pacientes con cáncer a tener una discusión con un clínico acerca de cuidado paliativo.

La disnea es una causa de angustia en el paciente y cuidador. Con respecto al manejo sintomático de la disnea en este grupo de pacientes en un ensayo clínico doble ciego los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) (35 pacientes) (NYHA III-IV) aleatorizados en 3 grupos recibieron: morfina oral, oxicodona oral y placebo. Los participantes dieron un valor basal de disnea con una escala numérica y posterior al tratamiento realizaron una nueva valoración en la cual se observó que la severidad de la disnea se redujo en los tres grupos con respecto al valor inicial. No hubo diferencia estadísticamente significativa entre la intervención activa y placebo o entre los dos tipos de opioides para el criterio principal valorado. En otro estudio se muestra a la oxicodona, un agonista de los receptores opioides mu y kappa como una opción a la morfina ya que a diferencia de esta, oxicodona cuentan con propiedades diuréticas, que puede de benéfico en pacientes con ICC.

Con respecto a la sobrecarga hídrica los pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada son menos capaces de compensar por su función miocárdica pobre y desarrollan signos y síntomas de sobrecarga de líquidos con aumento de peso, edema periférico, intra-abdominal y pulmonar. Inicialmente, estos pueden responder bien a la terapia incluyendo diuréticos parenterales. Sin embargo, como la insuficiencia cardiaca empeora, el equilibrio hídrico puede llegar a ser precario, complicado por el empeoramiento de la función renal y el incremento de la resistencia diurética; para evitar reingresos hospitalarios con el objetivo de administrar diuréticos parenterales, se recomienda la infusión continua subcutánea de furosemida como opción terapéutica que evita reingresos hospitalarios, adecuado control hídrico y disminución de síntomas secundarios a sobrecarga hídrica. Se han reportado dosis de 40 a 250mg/día, número medio de días: 10.5 sin reacciones significativas en el sitio de colocación de dispositivo subcutáneo.

Es importante mencionar que el reconociendo de la trayectoria de la enfermedad puede ayudar a los clínicos a implementar un plan apropiado para conocer las necesidades de pacientes y sus cuidadores, en un estudio longitudinal en donde se describe la progresión de la muerte en pacientes con falla cardiaca congestiva, para 13.3 % la progresión a la muerte ocurrió 12 meses antes del suceso, para 29.9% de los pacientes empezó a incrementarse el riesgo a los 6 meses antes de la muerte, para 36.3% de los pacientes, empezó a los 3 meses antes de la muerte. Un mes antes de la muerte, 79.5% de los pacientes tenían mas de 97% de cambios de mortalidad. Esto ejemplifica que la mayoría de los pacientes tenían una predecible y gradual progresión de la muerte, enfatizando con ello el posible envío a Cuidados Paliativos.

Se han realizado cuestionamientos acerca del cuidado de estos pacientes por médicos cardiólogos vs cuidados paliativos, sin embargo según estudios recientes en el último año de vida, el médico general es el principal proveedor del cuidado del paciente con falla cardiaca en fase terminal y muerte por la falla progresiva. Así también según un estudio retrospectivo observacional revisó el tratamiento y cuidado en el último año antes de la muerte: la edad media de muerte fue de 82.3 años, y el tiempo medio entre el diagnóstico y la muerte fue de 48 meses. Un total de 55.9% pacientes murieron en casa, 32.6% en el hospital y 11.5% en hospice. El modelo de muerte fue en 28% muerte repentina, en 23% progresión de la falla cardiaca y en 49% otras. Durante el último año de vida, los pacientes en promedio visitaron .4 veces la consulta de cardiología y necesitaron en promedio 12.1 visitas a domicilio del médico general. El 35% de todos los pacientes recibieron opioides, 7% haloperidol, 7% oxígeno y 5% diuréticos intravenosos.

Se debe puntualizar la importancia de las preferencias del paciente en definir un cuidado en salud y asegurar que los valores de este, guíen las decisiones clínicas como por ejemplo: la preferencia de donde morir. Algunos pacientes con falla cardiaca avanzada y sintomática, toman una decisión informada para reenfocar su atención lejos de un tratamiento hospitalario hacia la atención en el hogar o hospice, incluso si esto puede dar lugar a una muerte más temprana que si fueran admitidos al hospital. En pacientes con falla cardiaca sintomática y avanzada que han optado por cuidado en casa/hospice, los episodios de descompensación pueden ser cuidados adecuadamente por el equipo de cuidados paliativos con orientación de cardiólogos si es necesario, se puede brindar adecuado soporte y respeto a sus últimos deseos. Encuestas actuales sobre la decisión de donde morir, los pacientes han preferido el hogar u hospital como sitio preferido para el cuidado terminal. Un punto importante es que las preferencias de los pacientes no son fáciles de predecir: lugar de cuidado, reanimación, desactivación de desfibriladores implantables, etc, es por ello que se les debe proporcionar información amplia y clara sobre el pronóstico de la enfermedad y la posibilidad de cuidado paliativo en esta fase.

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Resumen a cargo de Teresa Chavarría Pérez (Algología, INCMNSZ).

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