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Journal Club: ¿Cómo mejorar el final de la vida en pacientes hematológicos?

Aproximadamente en el 2011, fueron diagnosticadas 140,310 personas con algún tipo de malignidad hematológica (leucemia, linfoma, y mieloma), siendo una entidad oncológica especial comparada con el cáncer de tipo sólido, que se caracteriza por la afectación tumoral sistémica con diversas manifestaciones clínicas, cuyos tratamientos incluyen regímenes prolongados y agresivos con periodos prolongados de hospitalización, tales como quimioterapia y trasplante de células hematopoyéticas.

Los pacientes con malignidad hematológica (MH) a menudo presentan síntomas relacionados con falla medular tales como infección, sangrado y anemia en lugar de datos clínicos de compresión directa por el tumor sólido, y en ocasiones, los pacientes no se dan cuenta lo mal que están debido a que la enfermedad no es tan evidente como con otros tipos de cáncer. La sobrevida estimada a 5 años, dependiendo del diagnóstico y anormalidades cromosómicas es a 5 años de solo un 21%.

La evaluación del pronóstico y transición de las enfermedades hematológicas malignas muestra diferencias dependiendo del sitio y tipo de enfermedad, y en algunos casos es extremadamente agresiva siguiendo un curso indolente; por lo que, es difícil establecer un pronóstico individual, y menos de un 3% de los modelos pronósticos existentes incluyen a las enfermedades oncológicas hematológicas. Es por esto que una enfermedad hematológica maligna puede pasar de ser potencialmente curada a potencialmente mortal, tanto por la propia evolución de la enfermedad como por consecuencia de tratamientos en intervenciones, incluyendo en estas últimas mielosupresión o dependencia a la transfusión, y condiciones como sepsis o infección fúngica se convierten en rápidamente fatales.

Los cuidados paliativos se centran en el logro de la mejor calidad de vida posible, al mismo tiempo que se establece el tratamiento curativo o para prolongar la vida, e implica una atención multidisciplinaria, activa y total de los pacientes con cáncer y sus familias desde el momento del diagnóstico, continuando con la posterior curación y supervivencia, o hasta después de la muerte en apoyo al duelo de la familia. Como parte del tratamiento de la neoplasia hematológica, se debe revisar los riesgos y beneficios de las opciones terapéuticas junto con los pacientes, para hacer frente a los síntomas asociados con estos tratamientos, y abiertamente abordar y gestionar la atención de los pacientes cuando los efectos adversos de nuevas terapias contra el cáncer sean mayores que sus beneficios potenciales. Aunque el principal objetivo de cuidados paliativos es el control de síntomas, es más que ello, el cuidado de soporte actualmente se ha sido definido como la atención multiprofesional de los individuos que involucran la atención física, psicosocial, espiritual y cultural para pacientes de todas las edades, y que no persigue la curación de la enfermedad.

La evidencia demuestra la viabilidad y la eficacia de la integración de control de los síntomas, la comunicación y la calidad de la prestación de atención paliativa temprana en el cuidado de pacientes con cáncer y sus familias, lo que lleva a una mejora tanto en la calidad de vida como de su duración. Sin embargo, la integración entre el médico tratante y los cuidados paliativos, ha sido un punto difícil a lo largo del tiempo, pues las entidades oncológicas hematológicas conllevan un pronóstico sombrío, y generalmente, es difícil predecir el momento en que el tratamiento oncológico ha dejado de ser curativo para convertirse en paliativo. Por esta razón, la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) en el 2012, ha propuesto modificar la integración de cuidados paliativos desde el diagnóstico de la enfermedad hasta el final de la vida a pacientes y familiares con el fin de mejorar la calidad de vida.

Las consideraciones que deben tomarse en cuenta en los pacientes con MH son:
a) Tratamientos invasivos y de alta tecnología ofrecidos
b) Secuelas significativas del tratamiento - la calidad frente a la cantidad.
c) La velocidad en la que se puede instaurar el cambio a un evento terminal.
d) Frecuencia de análisis de sangre y la necesidad de productos sanguíneos.
e) La posibilidad de hemorragias catastróficas.
f) Variabilidad entre diagnósticos hematológicos, pronóstico y evolución de la enfermedad.
g) Tratamientos prolongados incluso durante años.
h) Optimismo clínico basado en una gran variedad de opciones de tratamiento.
i) Los pacientes muestran ocasionalmente signos positivos de recuperación cuando se encuentra próxima la muerte.
j) Que algunos casos, no hay una distinción clara entre la fase curativa y la paliativa.

Los pacientes con MH, experimentan estrés psicológico y demanda espiritual al igual que otros tipos de neoplasias, y según la literatura, presentan dolor entre un 27% y 76%, el cual puede estar relacionado con el tratamiento o las complicaciones relacionadas con el tumor. Presentan además, síntomas relacionados con la propia enfermedad, que incluye anemia, sangrado, fiebre e infección, así como mucositis relacionado con la inmunosupresión. La alta incidencia de infección en MH, pone en relieve la importancia de la atención y apoyo adecuado que incluye el tratamiento con antibióticos de amplio espectro hasta el final de la vida.

Los pacientes con MH también tienen mayores tasas de prevalencia de anemia severa y hemorragia, por lo que la gestión de los síntomas requiere de transfusión frecuente de productos sanguíneos. La utilización de productos sanguíneos se convierte en esencial para la continuación de la sobrevivencia en las etapas posteriores de la enfermedad maligna hematológica, sobre todo cuando se acompañan de disnea y letargia. Los especialistas en cuidados paliativos deben ser conscientes de la importancia del apoyo de productos sanguíneos para mantener la calidad de vida adecuada en pacientes MH y sopesar continuamente las ventajas y desventajas de la transfusión de productos sanguíneos, y tanto hematólogos como especialistas en cuidados paliativos deben considerar la opinión de los pacientes y sus familiares.

El éxito del manejo del final de la vida de los pacientes con malignidad hematológica depende de la integración temprana del apoyo de Cuidados Paliativos al tratamiento de Hematología, así como la relación con el paciente y su familia basada en la clara comunicación y apoyo psicosocial, sintomático y espiritual

Bibliografía

  • Epstein A, Goldberg G, Meier D. Palliative care and hematologic oncology: The promise of collaboration. Blood Reviews 2012.
  • Hung Y, Wu J, et al. Characteristics of Patients with Hematologic Malignancies Who Received Palliative Care Consultation Services in a Medical Center. Am J Hosp Palliat Med 2013; 00 (0): 1-8
  • Bruck P, Pierzchlewska M, Kaluzna-Oleksy M, Ramos Lopez ME, Rummel M, Hoelzer D, et al. Dying of hematologic patients-treatment characteristics in a German University Hospital. Support Care Cancer 2012
  • Nightingale L, Monsell M, et al. How to give haematology patients better end of life care. European Journal Palliative Care, 2011; 18 (3): 114-117
  • Kriz J, Micke O, et al. Radiotherapy of Splenomegaly: A palliative Treatment Option for a Benign Phenomenon in Malignant Deseases. Strahlenther Onkol 2011; 4: 221-224.
  • Yang B, Lu X, et al. Repeat transfusions of autologous cytokine.induced killer cells for treatment of haematological malignancies in elderly patients: a pilot clinical trial. Hematol Oncol 2012; 30: 115-122.
  • Albrecht T, Rosenzweig M, et al. Management of Cancer related Distress in Patients with a Hematologic Malignancy. Am J Hosp Palliat Med 2012; 14 (7): 462.468.

Resumen a cargo de Sandra De Lara (Algología, INCMNSZ).

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