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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Journal Club: Predicción de sobrevida en enfermedad avanzada.

La experiencia clínica y los datos publicados apoyan la conclusión que los pacientes y sus cuidadores independientemente de su nivel cultural y geográfico, solicitan una amplia información con respecto a la enfermedad, la trayectoria de la misma y el proceso de la muerte; sin embargo, existen deficiencias en la comunicación médico-paciente con respecto al pronóstico y aspectos acerca del final de la vida de los pacientes con enfermedad avanzada, progresiva y que limita la función.

Los pacientes con cáncer avanzado y sus cuidadores a menudo desean saber cuánto tiempo les queda para la vida; un pronóstico exacto puede permitir a los pacientes contar con el tiempo suficiente para prepararse para su muerte inminente. La información pronóstica es también importante para los médicos ya que una estimación realista acerca de la supervivencia puede influir en la toma de las decisiones acerca de las intervenciones médicas.

Los datos pronósticos pueden ayudar a los médicos a decir si continuar con terapia antineoplásico o si el tiempo ha llegado de considerar derivar a servicios especializados tales como programas de hospicio y cuidado paliativo. El tema de pronóstico es crítico en términos de cómo se formula y se comunica a los pacientes y familiares por parte de médicos. Se ha visto que los factores pronósticos en las fases tempranas de cáncer se relacionan con hallazgos patológicos, diagnóstico correcto y terapia apropiado; mientras que los factores clínicos toman mayor importancia en cuidado paliativo.

En los cuidados paliativos, se distinguen tres etapas. En la primera etapa la paliación está dirigida a la enfermedad, con el objetivo de prolongar la vida y mejorar o mantener la calidad de vida mediante el tratamiento de la malignidad subyacente. En la segunda etapa, la atención orientada a los síntomas empieza cuando el tratamiento antineoplásico es descontinuado por su débil efecto y/o aparición de efectos adversos. El enfoque es la calidad de y vida y estabilización y prevención de síntomas. En la tercer etapa se llega al punto al cual es claro que el paciente está en una etapa progresiva de decadencia y la muerte es inminente. El énfasis es brindar calidad de vida, con restricción de síntomas para minimizar el sufrimiento.

El pronóstico en enfermedad avanzada es una cruda forma de arte. El método más común de pronóstico es una predicción clínica de la sobrevida. Se basa en gran medida en la intuición de los clínicos, en la experiencia, y dibuja en gran parte por las trayectorias del cáncer. Sin embargo, como esta es una evaluación subjetiva las predicciones no pueden ser estandarizadas en diferentes sitios. La predicción clínica de sobrevida (CPS) generalmente sobrestima la supervivencia de los pacientes. Una revisión sistemática de la predicción de sobrevida en pacientes con cáncer terminal realizada por médicos demostró que la sobrevida de los pacientes era de 30% más corta a lo predicho. Esta falta de consistencia significa que confiar en el criterio de los médicos no es un método adecuado para predicciones de sobrevida; lleva a una expectativa irreal por parte de paciente y familiares.

Un estudio multicéntrico que involucró 18 centros de cuidados paliativos en Inglaterra, determinó la presencia o ausencia de los siguientes síntomas: dolor, disnea en reposo, pérdida de apetito, boca seca, dificultad para tragar y cansancio. Se registraron variables demográficas, nivel de funcionalidad, estado general de salud, y estatus cognitivo. La predicción de sobrevida se dividió en cuatro categorías: ?Días? (menos de 14 días), ?Semanas? (entre dos y ocho semanas), ?Meses? (a partir de 2 meses y menos de un año), ?Años? (más de 12 meses). Se utilizaron sólo los datos obtenidos en la evaluación inicial para establecer el pronóstico. Se realizó una base de datos, y se tomaron en cuenta las variables que fueran estadísticamente similares entre pacientes. La muestra final de 1012 participantes, presentó una mediana de supervivencia de 34 días. Se desarrollaron modelos para predecir la sobrevida a dos semanas o más (PIPS-A14), y para predicción de sobrevida de dos meses o más (PIPS-A56). Comparado con el pronóstico de vida otorgado clínicamente por los médicos el PIPS-A obtuvo un porcentaje mayor de efectividad para el pronóstica de vida de los pacientes (59.6%) Este estudio provee dos métodos capaces de predecir si los pacientes sobreviven días, semanas o meses; independientemente de la estimación subjetiva de un médico.

Se han desarrollado otras herramientas pronósticas para su uso en cáncer. Los puntajes prónosticos como el Palliative Prognostic Score (PaP score), Palliative Prognostic Index (PPI), and Palliative Performance Scale (PPS) han sido presentados por investigadores y validados por otros en diferentes series de casos. La precisión del D-PaP (PaP Score modificado para incluir el síntoma Delirium) no ha mostrado ninguna ventaja potencial sobre el puntaje original en la práctica clínica.

Un estudio italiano presentó una comparación prospectiva entre el PaP Score, D-Pap, PPS y PPI. Un total de 549 pacientes se reclutaron en tres hospicios italianos. La edad mediana fue de 71 años. Los diagnósticos más frecuentes de cáncer fueron: gastrointestinal (37.5%), respiratorio (18.9%), y genitourinario(17.8%). Los puntajes prónosticos fueron completados por el médico para todos los pacientes el primer día de ingreso al hospicio. El PaP score se empleó tal cual originalmente construido y validado. El D-PaP, cuando se utilizó CAM o juicio clínico para evaluar delirium, se superpuso al PaP. El PPS es una modificación del Karnofsky Performance Scale en el cual la deambulación, actividad, autocuidado, ingesta y nivel de conciencia son considerados. El PPI identifica cinco variable que son predictores independientes de sobrevida: ingesta oral, presencia de edema, disnea de reposo, delirium y PPS. Ambos PaP y D-PaP se superponían cuantitativamente, mientras que el PPS y PPI subestimaron el subgrupo en riesgo El D-PaP y PaP fueron los puntaje más precisos, mientras que el PPI y el PPS mostraron un desempeño peor. La certeza en la predicción clínica de sobrevida a los 30 días fue de 88.0% para el PaP, 79.6% para el D-PaP, 72.3% para el PPI, y menos del 50% para PPS.

El PaP Score originalmente fue construido basado en un estudio mulitcéntrico en Italia de 519 pacientes con cáncer avanzado provocado por tumores sólidos, y que ya no se consideraban candidatos a tratamiento y quedaron bajo cuidados paliativos. Este Pap Score fue formulado con predictores independientes que incluyen: dos síntomas clínicos (anorexia y disnea), escala Karnofsky y CPS, y parámetros hemáticos (leucocitos totales y porcentaje de linfocitos). Subsecuentemente se validó en poblaciones de pacientes oncológicos y no-oncológicos en diferentes escenarios. Todos los puntajes contienen cierta subjetividad, por lo cual se recomienda que la predicción clínica de sobrevida se realice con parámetros más objetivos. Diversos resultados sugieren que el PaP es útil cuando se requiere un pronóstico más preciso, mientras que los otros puntajes pueden ser utilizados cuando una evaluación rápida y simple es suficiente

Recientemente, algunos autores han propuesto una serie de escalas más simples y han empezado a comparar prospectivamente el desempeño de tales escalas. El JPOS-PI es similar al PaP Score e incluye la predicción clínica de sobrevida. Algunos autores ya han descrito que el PPS es menos preciso que el PaP y el PPI. Un nuevo puntaje propuesto, el Prognosis in Palliative Care Study, en cual exámenes de sangre ayudarían a estimar mejor la sobrevida.

La inflamación sistémica se asocia con el desarrollo de cáncer y la progresión de la enfermedad. La inflamación en el cáncer puede ser el resultado de interacción huésped-tumor, pero también puede ser el resultado de un estado proinflamatorio pre-existente (el resultado de la comorbilidad o una base genética). La respuesta inflamatoria sistémica ha sido examinada como un posible indicador de pronóstico en cáncer. La medición de la respuesta inflamatoria sistémica se ha refinado con proteína C reactiva (PCR) y la albúmina. Estos dos biomarcadores se han combinado en una herramienta pronóstica de puntuación.

Un análisis retrospectivo de los pacientes ingresados a un centro especializado de cuidados paliativos en Reino Unido analizó los marcadores biológicos de 296 pacientes. Se encontró que aquellos pacientes con PCR elevada >10 mg/L y con albúmina < 3.5 g/dL tenían 2.7 veces mayor riesgo de muerte que los pacientes que no tuvieran estas alteraciones. El estudio mostró que la puntuación era independiente del tipo de tumor, lo que demuestra su validez de forma aislada. Este es el primer estudio que examina biomarcadores de la inflamación como factores pronósticos en pacientes con cáncer cerca del final de la vida. Y aunque se sugiere un papel para estos marcadores, otras medidas tales como recuento leucocitario y DHL también han mostrado ser predictores de supervivencia. La ausencia de grandes estudios multicéntricos en este sentido, orienta a que se requiera mayor validación antes de que puedan emplearse marcadores biológicos inflamatorios como predictores de sobrevida en la práctica clínica rutinaria.

En conclusión, la esperanza de vida prevista en gran medida puede afectar las decisiones sociales o financieras realizadas por pacientes, así como decisiones clínicas tomadas por los médicos. Como proveedores de atención médica generalmente sobrestimamos la vida útil restante en pacientes con enfermedad avanzada. Los modelos de pronóstico se deben utilizar en la formulación de predicciones exactas de supervivencia, y deben ser usados como adición al CPS -en lugar de como sustituto- como un medio de mejorar la exactitud en el pronóstico de sobrevida.

Bibliografía

  • Al Duhaiby E et al. Predictive Models of Survival in Patients with Advanced Cancer. APJOH 2010; 2(1): 121-9..
  • Partridge M, Fallon M. Prognostication in Advanced Cancer: A study examining an inflammation-based source. Journal of Pain and Symptom Management 44 (2): 2012.
  • Maltoni M et al. Prospective Comparison of Prognostic Scores in Palliative Care Cancer Populations. The Oncologist 2012, 17: 446-454.
  • Tarumi Y et al. Evaluation of the Palliative Prognostic Score (PaP) and Routinely Collected Clinical Data in Prognostication of Survival for Patients Referred to a Palliative Care Consultation Service in an Acute Care Hospital. Journal of Pain and Symptom Management 2010; 42: 419-431.
  • Tassinari D et al. The Palliative Prognostic Score and survival in patients with advanced solid tumors receiving chemotherapy. Support Care Cancer 2008; 16: 359-370.
  • Trajkovic-Vidakovic M et al. Symptoms tell it all: A systematic review of the value of sumptom assessment to predict survival in advancer cáncer patients. Critical Reviews in Oncology/Hematology 2012 (84): 130-148.
  • Zeng et al. Edmonton Symptom Assessment Scale as a Prognosticative Indicator in Patients with Advanced Cancer. Journal of Palliative Medicine 2011, 14 (3): 337-341.

Resumen a cargo de Roberto Rodríguez Miranda (Algología, INCMNSZ).

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