Seguir a @DolorINNSZ
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa
Inicio Directorio de algólogos Artículos de interés Especialidad en Dolor y CP Cursos Enlaces Contacto

Inicio / Artículos de interés / Resumen de 'Journal Club'

Journal Club: Comorbilidades en dolor.

La definición oficial del dolor aceptada hoy en día, es gracias a la IASP y se le considera una experiencia sensorial y emocional desagradable, con daño tisular actual o potencial, o descrito en términos de dicho daño; lo que deja muy claro la diferencia con el término de la simple "nocicepción" que se encasilla únicamente con la base biológica, ya que el dolor es un proceso de integración de información mas complejo de la gran esfera biopsicosocial y esto es lo que determina que la intensidad y calidad del dolor que percibe una persona a otra sea muy diferente, desafortunadamente a pesar de la evolución de la medicina hoy en día, los factores psicológicos tienden a ser vistos con menor importancia.

El dolor crónico, aquel que dura más de 6 meses, normalmente termina provocándole al paciente incapacidad, debido a que en la mayoría de los casos suele ser continuo a lo largo del día. Además al paso del tiempo se va acompañando de comorbilidades psiquiátricas muy importantes como son la ansiedad, depresión y alteraciones del sueño; consecuencia inherente por ejemplo, a un mal diagnostico, un tratamiento inadecuado, incumplimiento o mal uso del mismo, presentación de efectos adversos por medicamentos, progresión de la enfermedad, no apoyo familiar, aislamiento social, etc; ciclo que se convierte en un circulo vicioso.

También normalmente el dolor crónico se maneja a base de opioides, que pueden terminar provocando una adicción peligrosa en el paciente, sobre todo cuando en este existen antecedentes o factores de riesgo (banderas rojas) para dicho fin de difícil manejo.

A continuación iremos comentando brevemente estas comorbilidades muy importantes y frecuentemente asociadas al dolor:
- Depresión.
- Ansiedad.
- Alteraciones del sueño.
- Adicción a opioides.

DEPRESIÓN Y ANSIEDAD.

Nos queda claro que la severidad del dolor se relaciona con la predisposición de la depresión, sentimientos de preocupación y ansiedad o viceversa, ya que también estas variables pueden contribuir solas o en conjunto a la presentación del dolor. De hecho se ha demostrado que la depresión y la ansiedad son 1,5 veces a 4 veces más frecuente en personas con dolor en comparación con aquellos que no tienen dolor. Además existen investigaciones donde concluyen que la ansiedad afecta más el componente sensorial del dolor, que el afectivo, mientras que la depresión se orienta más al componente afectivo y no al sensorial.

Desafortunadamente estos aspectos sensoriales, afectivos, cognitivos y conductuales se superponen con los efectos secundarios potenciales del uso crónico de fármacos para el manejo del dolor, incluyendo sedación, disminución de la concentración y memoria y pérdida de interés en actividades habituales, lo que lleva a un riesgo de ser infradiagnosticados por el equipo de salud y al deseo del enfermo en reducir sus dosis de medicamentos y originar una intensidad del dolor mayor en pacientes afectados del componente psicológico frente a los que no cuentan con ello; en consecuencia los pacientes experimentan más disfunción psicosocial, por lo que debemos reconocerlas oportunamente, evaluando el apoyo social, autoestima o el estado de ánimo de los pacientes y utilizar otras alternativas en el tratamiento con resultados muy ricos para el manejo de la intensidad y calidad del dolor como son las terapias cognitivo ? conductuales apegadas a la adición de fármacos antidepresivos, por mencionar algunos ejemplos para poder proporcionar un cuidado adecuado y multimodal al enfermo, ya que revisiones recientes y estudios transversales han concluido que la combinación de un trastorno depresivo o de ansiedad con dolor se asocia con un peor resultado clínico.

TRASTORNOS DEL SUEÑO.

El sueño es uno de los principales determinantes para la salud y el bienestar general. Los trastornos del sueño y pérdida del mismo pueden influir negativamente en la calidad de vida y productividad de una persona, así como puede existir mayor probabilidad de riesgo de sufrir lesiones, enfermedades o incluso la muerte y en consecuencia incrementar hasta el uso de los servicios de salud.

Un fuerte predictor del mal dormir o interrupción del mismo, es el dolor producto de cualquier fuente, y va desde que simplemente una persona no se siente cómoda para conciliar el sueño, hasta encontrarse activo por el dolor durante el tiempo de dormir. De hecho en la mayoría de los estudios relacionados en trastorno del sueño en personas con dolor crónico, el 60% mencionó al dolor como la única razón de sus problemas del sueño y que el éxito del tratamiento en el mismo a menudo se vincula con la mejoría del sueño; por lo que además estrategias de intervención conductual y psicológicas pueden ayudar a romper en estos pacientes el pobre ciclo de sueño.

ADICCIÓN DE OPIOIDES.

El abuso y adicción de opioides en la población con dolor crónico a incrementado con la sobrevivencia de las comorbilidades, hoy en día se a elevado nuestra conciencia por este potencial problema en los pacientes crónicos, de forma especial en padecimientos con base oncológica.

Algunas instituciones llegan a utilizar en enfermos con dolor crónico y que cuentan con factores de riesgo para el abuso de opioides, ?los 10 principios de precauciones universales?. De hecho el adoptar una estructura rígida y enfoque multidisciplinario ayuda identificar a pacientes en riesgo para el uso inapropiado de opioides y obviamente reducir riesgos. Ellos son:

1. Evaluación y diagnostico diferencial (tipo de dolor, identificar comorbilidades, incluyendo ansiedad y depresión).
2. Detección de factores de riesgo para el abuso y mal uso de sustancias y/u opioides. (SOAPP-SF que identifica pacientes con alto riesgo para un mal uso de opioides y se enfoca en la necesidad de un monitoreo mas estricto; un puntaje mayor de 4 es considerado alto riesgo 86% sensibilidad y 67% especificidad. CAGE usado con menor frecuencia).
3. Consentimiento informado y acuerdo de tratamiento (clarificar los riesgos asociados con el uso de opioides, el abuso y mal uso de los mismos; tomar medicamentos únicamente prescritos y estar de acuerdo en no consumir drogas ilícitas o ilegales; no rellenos tempranos y estar de acuerdo en examen urinarios al azar).
4. Terapia de opioide y tolerancia/adicción (tolerancia, efectos adversos, rotación de opioides, temor a ser tachados como ?adictos?).
5. Farmacoterapia adyuvante y terapia intervencionista (bloqueos, implante de neuroestimulador ayuda a optimizar el manejo del dolor y disminuir el requerimiento de opioides).
6. Seguimiento psiquiátrico/ psicológico y soporte multidisciplinario.
7. Frecuentes visitas ambulatorias y evaluación al azar del cumplimiento al tratamiento (pruebas de orina).
8. Revaloración del dolor y función. Revaloraciones regulares de las ?4 A? de la medicina del dolor: analgesia, actividad, reacciones adversas y comportamiento aberrante.
9. Documentación (una llave para seguir estrictamente los eventos de la atención del paciente).
10. Estrategia de salida y preocupaciones éticas (médicos obligados a no hacer el daño mientras brindes algún beneficio).

Las cifras indican que la venta y distribución de opioides tuvo un incremento de 96mg de equivalentes de morfina por persona en 1997, a 710mg por persona en 2010. De 1997-2007 las ventas aumentaron 280% para hidrocodona, 866% para oxicodona y 1293% para metadona. Sin embargo, los algólogos son responsables del 6% de las prescripciones de opioides de liberación rápida, y 44% de opioides de liberación prolongada. Se prescriben comúnmente opioides en pacientes de atención primaria con lumbalgia; de hecho resultados de una evaluación mostraron que el 94% de los pacientes estudiados tomaban opioides de forma crónica y previo a su ingreso a una Clínica del Dolor, los cuales habian sido prescritos por médicos de atención primaria, a dosis altas y a largo plazo. No esta de más mencionar que estos pacientes con alto riesgo de adicción a los opioides tambien tienen que recibir un tratamiento con enfoque multidisciplinario y multimodal.

Bibliografía

  • Galloway S. Depression and anxiety symtoms relate to distinct components of pain experience among patients with breast cáncer. Pain research and treatment. Volume 2012, article ID 851276, 4 pages.
  • Manchikanti L. A prospective evaluation of psychoterapeutic and illicit drug use in patient presenting with chronic pain at the time of initial evaluation. Pain physician 2013; 16:E1-E13.
  • Koyyalagunta D. Opioid abuse in cancer pain: report of two cases and presentation of an algorithm of multidisciplinary care. Pain physician 2011; 14:E361- E371.
  • Howe C. Depression and ambivalence toward chronic opioid therapy for chronic noncancer pain. Clin J Pain volumen 28, number 7, september 2012.
  • Gonzalez A. Childhood and family influences on depression, chronic physical conditions, and their comorbidity: findings fron the Ontario child health study, Journal of pshychiatric research, 2012 (46) 1475 ? 1482.
  • Gerrits M. impact of pain on the course of depressive and anxiety disorders. Pain 153 (2012) 429-436.
  • Graham J. Sleep quality and acute pain severity among young adults with and without chronic pain: the role of biobehavioral factors. J Behav Med (2010) 33:335 ? 345.
  • Dena J. Anxiety, depression, and pain: differences by primary cancer. Support Care Cancer (2010) 18:801-810.

Resumen a cargo de Rodrigo Alejandro Pavón Sánchez (Algología, INCMNSZ).

Regresar a la lista de artículos de interés


2014 - Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa ¿Preguntas o comentarios?