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Journal Club: Fisiopatología del dolor de espalda baja.

El dolor lumbar y/o dolor de espalda baja (término oficial) corresponde al 70% de todos los dolores de espalda, ya que es la región de la columna sometida a mayor sobrecarga. Le sigue en frecuencia el dolor cervical por ser esta zona la de mayor rango de movimiento. La menor movilidad de la columna dorsal frente a la cervical o lumbar justifica la menor incidencia de la patología mecánica en este segmento.

El dolor de espalda baja representa el mayor riesgo laboral musculoesquelético siendo la primera causa de incapacidad laboral en hombres en edad reproductiva, con una prevalencia y costos que genera creciendo recientemente. Hasta el 80% de la población sufrirá lumbalgia en algún momento de su vida. En EUA afecta a cerca de 31 millones de personas al año y les genera costos a los servicios de salud entre 20 y 50 billones de dólares por año, siendo la misma cantidad de dinero tratando lumbalgia que el cáncer. La incidencia y los costos asociados con la lumbalgia son una preocupación significativa en la sociedad moderna.

El dolor de espalda baja se categoriza por su duración de síntomas en: hiperagudo, agudo y crónico (se describe más adelante); por las características del dolor: localizado, irradiado. Localizado en la zona lumbar baja (lumbalgia) e irradiado (lumbociatalgia o ciatalgia), cuando el dolor se proyecta desde la zona lumbar a las extremidades inferiores siguiendo un patrón anatómico de distribución (dermatoma o esclerotoma) y en base a su etiología: lumbalgia específica (causas reconocidas de dolor lumbar con exploración física positiva y exploraciones complementarias congruentes con la clínica) e inespecífica (exploración física negativa y pruebas complementarias negativas o incongruentes con la clínica). Fenollosa propone incluir un tercer grupo a aquellos síndromes con una exploración física positiva pero con exámenes complementarios negativos o incongruentes con la clínica (síndrome miofascial).

El factor de riesgo más común es: dolor lumbar anterior, trabajo físico pesado. Otros factores que han sido reconocidos como condicionantes del dolor lumbar lo constituyen la edad, siendo una enfermedad que se presenta más en la segunda década de vida en hombres y en la tercera década de vida en mujeres. A los 40 años están degenerados de forma moderada el 80% de los discos en los hombres y 65% en las mujeres. Factores genéticos que han sido demostrados tanto en estudios con gemelos, como en familiares de enfermos intervenidos de hernia discal lumbar. Factores ambientales, el porcentaje de enfermedad discal observado en resonancia magnética nuclear (RMN) es significativamente mayor en fumadores que en no fumadores. El tabaco disminuye el aporte vascular al disco a través de los platillos vertebrales, provocando hipoxia y degeneración, así como una disminución en la producción de colágeno tipo II en el núcleo; y factores psicosociales (sobrepeso, mal cuidado en el ejercicio, deportes específicos).

El mecanismo fisiopatológico de la producción del dolor de espalda baja no ha sido completamente establecido, probablemente factores mecánicos, isquémicos e inflamatorios actuarían conjuntamente; existiendo un gran número de procesos que puedan dar origen a este dolor.

Gracias a una sustancial cantidad de trabajos que se han realizado investigando el desarrollo de sensibilización central en los trastornos de dolor espinal como el dolor de espalda baja, se ha reportado la presencia de hiperalgesia generalizada en las personas con trastornos dolorosos axiales en comparación con las personas sanas; lo que significa una disminución en el umbral del dolor a la presión, mayores respuestas de dolor, y una respuesta de dolor más extendida al dolor experimental por lo que autores proponen que un estímulo continuo nociceptivo en el dolor crónico de espalda baja podría haber iniciado la sensibilización central.

Aunado a esto, estudios de neuroimagen han revelado numerosos cambios estructurales y funcionales en el cerebro de personas con dolor crónico musculoesquelético y existe una creciente opinión que estos cambios pueden contribuir al desarrollo y mantenimiento del dolor crónico (dolor crónico de espalda baja).

Afortunadamente la mayoría de episodios son benignos y autolimitados, pero recurrentes siendo la segunda causa más frecuente de visita médica de la población general por dolor crónico después de la cefalea o dolor de cabeza. Lumbalgia aguda la que cura en 6 semanas. Dolor de espalda crónico el que se prolonga más de 7- 12 semanas. Harden y Taylor mencionan una prevalencia de dolor somático es de 93%.

Sin embargo, aproximadamente el 7% es dolor de tipo neuropático (radiculopatía); denominado ciatalgia, neuralgia ciática o lumbociatalgia afectando el plexo lumbosacro y se caracteriza por un dolor persistente y en el que se utilizan como tratamiento adyuvante los neuromoduladores. Comenia menciona que de este 7% del dolor neuropático antes comentado 4% es causado por hernia de disco, 3% estenosis espinal (canal estrecho), 1% otro diagnóstico fracturas, neoplásicas (carcinoma metastásico, mieloma múltiple, linfoma/leucemia, tumores de médula espinal), infecciosas (osteomielitis, discitis bacteriana, abscesos para espinales/epidurales, endocarditis, mal de Pott) y metabólicas. Este tipo de dolor representa una forma desproporcionada en cuanto al porcentaje de población que la presenta con los costos relacionados que generan en tratamientos a diferencia del dolor de espalda nociceptivo (benigno, autolimitado).

Finalmente existen las llamadas banderas rojas en dolor lumbar; este término corresponde a aquellas condiciones clínicas o paraclínicas que le otorgan un grado de severidad al dolor lumbar, justificando la realización de estudios de gabinete específicos e incluso intervenciones quirúrgicas en los pacientes. Entre las banderas rojas a tener presente en el dolor lumbar son:

1. Banderas rojas que sugieren la presencia de cáncer: Edad > de 50 años o edad < de 20 años, antecedente de cáncer, pérdida de peso, inmunodeficiencia, dolor lumbar que no mejora con el reposo.
2. Banderas rojas que sugieren la presencia de infección (espondilodiscitis): Edad > de 50 años o < de 20 años, antecedente de cáncer, pérdida de peso, inmunodeficiencia, dolor que no cede con el reposo, infección urinaria, drogadicción, fiebre, escalofríos, antecedente de cirugía ginecológica reciente, antecedente de cirugía abdominal reciente.
3. Banderas rojas que sugieren compromiso neurológico serio: aparición aguda de retención urinaria, o incontinencia por rebosamiento, incontinencia fecal o atonía del esfínter anal, anestesia en silla de montar, astenia o debilidad muscular progresiva de los miembros inferiores, déficit neurológico.
4. Banderas rojas que sugieren la presencia de lesiones traumáticas: antecedente de trauma reciente.
5. Banderas rojas que sugieren la presencia de fracturas vertebrales espontáneas: consumo crónico de corticoides, edad superior a los 70 años.




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Resumen a cargo de Hugo Colín (Algología, INCMNSZ).

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