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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Journal Club: Alimentación e hidratación: decisiones al final de la vida.

Tema controvertido en donde los puntos de opiniones varían a dependencia del tiempo final que le queda al paciente de vida en donde están en días en hora, y la decisión de proveerla es basada frecuentemente en evidencia anecdótica, e influenciada por la actitud del que tome la decisión en ocasiones conocer la perspectiva del paciente cuando todavía tiene criterio para la toma de decisión.

Hay estudios donde se hablan desde la perspectiva del paciente para poder realizar la toma de decisión, uno de estos es la metodología Q desarrollada en la década de 1930 es una forma de explorar creencias, actitudes, y subjetividad. Se entrevistaron pacientes por el investigador y se recolectó datos del diagnóstico, edad, estado funcional, experiencia previa con hidratación artificial, y contexto étnico y religioso, y cada factor final resultante significa un grupo de puntos de vista individuales altamente correlacionados entre sí y sin correlación con otros.

Factor 1: "Prolongación de vida a toda costa". Estos pacientes fuertemente acordaron que la hidratación artificial prolongaría su vida, y estaban dispuesto a todo para ello.
Factor 2: "Decisiones pasivas influenciadas por otros". Estos pacientes no querían estar en control de la toma de decisiones.
Factor 3: "Buscador de información autónomo que valora calidad de vida". Estos pacientes querían estar involucrados en la decisión de proveer hidratación artificial la cual debía ser discutida con ellos previamente.

Desde el punto de vista del médico, todavía no se ha llevado a cabo un consenso de dar o no hidratación parenteral y es donde torres-vigil, et al, buscaron un patrón dentro de los médicos paliatistas de Latinoamérica para la toma decisiones acerca de la hidratación parenteral, encontrando que la mayoría de las ocasiones esta toma de decisiones es basada en creencias, valoración logística y clínica, y factores demográficos como estadía final del paciente (intrahospitalaria o en asistencia), y recursos que presentan los pacientes para el cuidado del paciente terminal ya sea en estadía intrahospitalaria o de hospicios especiales.

Al final del estudio se observó que en comparación con otros países en donde la postura médica es disminuir o suspender la hidratación parenteral en los pacientes al final de la vida como en Japón, Italia y Australia, en México, la postura no es igual y todavía es determinante la creencia y experiencia clínica que presentan los paliatistas, encontrando que doctores menores de 40 años creen en la hidratación parenteral para aliviar, sintomatología, dar paz religiosa y mental a los familiares y no agrava los síntomas de los pacientes al final de la vida.

Con respecto a la alimentación parenteral es importante tomar a consideración que estos pacientes oncológicos tienen redistribución de energía y mucha de esta va encaminada a seguir alimentando al tumor de los pacientes por lo que nuevas corrientes toman a la anorexia como defensa para evitar que el tumor siga tomando los nutrientes y energías de los pacientes.

En Singapur, se llevó a cabo un estudio encontrando los porcentajes de uso de la hidratación parenteral en este país en los pacientes paliativos las últimas 48 horas de vida de los pacientes, encontrando que un 59.2% recibió hidratación artificial durante las últimos 48 hrs antes de la muerte. Similar a los informes de otros países asiáticos como Taiwán y Corea.

Estos hallazgos hacen sugerir a los autores lalit Kumar, et-al, que la hidratación no mejoró la calidad de vida, disminución de medicamentos administrados ni sintomatología de los pacientes por lo que sugieren que la hidratación parenteral no proporciona ningún beneficio de supervivencia, y la ausencia de diferencias significativas en la incidencia de síntomas relacionados con la hidratación artificial entre los pacientes apoya Waller et al, entre los resultados que la hidratación no proporciona cualquier beneficio clínico en la fase terminal.

En lo que respecta a la alimentación en revisiones realizadas previamente se encontró que solamente se encuentran puntos positivos en la hidratación solamente observando mejoría de síntomas como el delirium y náuseas en aquellos pacientes en sus últimas semanas de vida sin encontrar nuevamente aumento en la supervivencia de los pacientes, pero el punto de vista familiar y perspectiva de los mismos acerca del buen trato de parte del médico hacia el paciente fue lo único positivo de esta revisión.

En los aspectos éticos y sociales se encontró que la nutrición enteral por sonda nasogástrica ayuda a la percepción de los familiares para controlar la ansiedad de no darle de alimentar a los pacientes y no hacer un esfuerzo por salvarle la vida al mismo, además de que estos mismos pacientes pierden la sensación de hambre al momento de sentir que se les administra alimentación por la sonda, el problema de este método que se encontró fue que se cae en sobrehidratación de los pacientes con complicaciones como alteraciones del estado cognitivo y aumento de la presión intracraneal, además de que la incomodidad de estos pacientes, aumento de la secreciones traqueobronquiales, y favorecimiento de aumento de neumonías por colonización bacteriana y aspiración hacen de este método muy difícil de llevar a cabo, concluyendo que la explicación del uso de este método puede ser perjudicial para los últimos momentos de vida del paciente y que es más importante la comunicación y entendimiento de los familiares que el no dar algún tipo de alimentación a los pacientes no está matándolo de hambre sino solamente es un proceso final que se observa en los pacientes y no cambiará las expectativas de supervivencia de los pacientes.

Al final la toma de decisiones de dar o no alimentación e hidratación parenteral a los pacientes terminales en sus últimas semanas de vida, está muy influenciado por la comunicación médico paciente y de las creencias y experiencias de ambos para poder decidir cuándo es el momento de suspender cualquier hidratación y alimentación parenteral en este tipo de pacientes, ya que la supervivencia se ha demostrado que no mejora y la sintomatología del paciente no queda bien demostrado si mejora o no.

Es de suma importancia tomar a consideración este tipo de temas, ya que siguen siendo toma de decisiones que se llevan a cabo en los pacientes paliativos y siguen siendo parte fundamental de la formación del médico paliativista.

Bibliografía

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Resumen a cargo de Daniel Chora (Algología, INCMNSZ).

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