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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Journal Club: El círculo vicioso en el manejo del dolor crónico.

Los pacientes que presentan dolor crónico suelen tener un historial largo de múltiples tratamientos del dolor que han demostrado ser ineficaces, a menudo dejándolos inhabilitados, asustados y frustrados., Muchos de estos pacientes tienen enfermedades concomitantes y en los tratamientos deben ser tenidas en cuenta.

El primer paso en el tratamiento eficaz del dolor es una evaluación clínica minuciosa, incluyendo una historia de dolor completo, la historia médica general, historial de tratamiento y evaluación psicosocial, junto con un examen físico y cualquier examen de laboratorio. En todo momento, el médico debe considerar la interacción de factores físicos, psicológicos y sociales, como se describe en el modelo biopsicosocial del dolor, y obtener las expectativas del con respecto del tratamiento. Durante el proceso de evaluación, el médico debe comprometerse con el paciente y comenzar a desarrollar una relación de confianza basada en la clara comunicación, para que puedan trabajar juntos teniendo en cuenta la autonomía del paciente para tomar decisiones en el control de su dolor.

¿Por qué el tratamiento del dolor actual es insuficiente?

El éxito del tratamiento del dolor crónico requiere un enfoque multimodal, de los cuales la terapia farmacológica es fundamental. Sin embargo, en la atención clínica de rutina hasta 50% de los pacientes no experimentan un tratamiento de dolor adecuado y los resultados terapéuticos se vean comprometidas por altas tasas de interrupción debido a los efectos adversos.

El manejo del dolor agudo y crónico - con los opioides, por ejemplo es a menudo ineficaz debido a la dificultad en el mantenimiento de un equilibrio entre la analgesia y los efectos adversos. Esto puede explicarse por la hipótesis del círculo vicioso.

Si la tolerancia es satisfactoria, pero el nivel de analgesia es insuficiente, la dosis se puede incrementar con el fin de lograr un alivio adecuado del dolor. La eficacia de los opiáceos es dependiente de la dosis, por lo que el aumento puede producir analgesia eficaz; pero también aumenta el riesgo de efectos secundarios. La tolerancia puede entonces convertirse en un problema y requerir medicación sintomática (por ejemplo, antieméticos para combatir las náuseas y vómitos) que pueden resultar insuficientes, lo que lleva al médico (o paciente) a reducir la dosis de opioides. Esto mejora la tolerancia pero compromete la eficacia analgésica, y de nuevo se considera un aumento de la dosis. Por lo tanto, se convierte en un círculo vicioso establecido; El paciente alterna entre analgesia insuficiente y los efectos adversos, y esta situación se mantendrá hasta que la analgesia sea suficiente y la tolerancia sea aceptable pero ambos al mismo tiempo.

El desequilibrio permanente es una carga para los pacientes y su calidad de vida a menudo se ve reducida, los exámenes muestran que 20-30% de estos pacientes suspenden el tratamiento como consecuencia, principalmente por efectos gastrointestinales y del Sistema nervioso central; en particular dentro de los primeros meses.

Las estrategias para combatir este problema incluyen el cambio de agente analgésico, o tratando de conseguir un mejor resultado realizar la combinación de analgésicos que tienen diferentes mecanismos de acción y perfiles de efectos adversos, un enfoque que también puede permitir dosis más bajas de los agentes individuales que se establezcan.

Pero... ¿Cómo inicia el circulo vicioso del dolor? .Se inicia por analgesia insuficiente o efectos adversos que se convierten en intolerables.

El aumento en la apreciación del círculo vicioso entre los profesionales de la salud podría mejorar el tratamiento del dolor y reducir el número de abandonos de tratamientos por parte de los pacientes. Los médicos debemos tener en cuenta el hecho de que los eventos adversos son la principal causa de mal cumplimiento y la interrupción, y que los pacientes a menudo aceptan un mayor nivel de dolor a cambio de menos efectos secundarios; Por lo tanto es indispensable una adecuada titulación de los medicamentos, educación al paciente ( sobre los efectos adversos), realizar un adecuado control de los efectos adversos y el uso de terapia no farmacológicas.

Bibliografía

  • Kalso E. The Vicious Circle in chronic pain management: Balancing efficacy and adverse effects Current Medical Research & Opinion Vol. 27, No. 10, 2011, 2069?2071.

Resumen a cargo de Ana Luisa Salas (Algología, INCMNSZ).

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