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Journal Club: Stents en cuidados paliativos ¿cuándo usarlos?

Los pacientes con enfermedad avanzada frecuentemente tienen síntomas que mejoran con el uso de procedimientos invasivos. Es común que la evidencia existente sea insuficiente cuando se trata de esclarecer los riesgos y beneficios de los procedimientos paliativos en comparación con las alternativas no invasivas. Por su baja reserva orgánica, estos pacientes sufren más complicaciones que mejoría en su estado funcional después de procedimientos invasivos.

En las últimas décadas, las técnicas de colocación de stents, ya sea por vía endoscópica o percutánea, ha demostrado su eficacia en cuanto a su realización con una tasa de éxito técnico en un 96.2% y tasa de éxito clínico de 92% en una revisión sistemática de la literatura en 2007, también se reportan un tasa de complicaciones de 12% para re obstrucción, 11.2% para migración de stent y 4.5% de perforación. El uso de nuevos materiales como los stents metálicos auto expandibles y los avances en la tecnología y técnicas de colocación han mejorado la tasa de éxito, sin embargo la pregunta de cuándo y en qué circunstancias utilizarlos sigue en el aire.

En pacientes con enfermedad avanzada, fragilidad y mal pronóstico es común tener un perfil riesgo ? beneficio desfavorable, por lo que el equipo médico debe considerar todos los factores y determinar el manejo a seguir. Un especialista orientado al intervencionismo usualmente no tiene el entrenamiento para juzgar los beneficios generales del procedimiento en la salud del paciente en congruencia con las metas generales. En obstrucción biliar maligna el uso de drenaje endoscópico ha demostrado ser efectivo en más del 80% de los casos con una menor morbilidad que la cirugía, en pacientes con una sobrevida menor a 4 meses el uso del stent plástico tiene una mejor relación costo beneficio mientras que cuando se espera una sobrevida mayor a 4 meses la relación favorece al uso de stents metálicos auto expandibles.

Por otro lado, las indicaciones para colocar un stent en obstrucción intestinal maligna son: descompresión colonica preoperatoria antes de la resección quirúrgica y paliación de obstrucciones que no son tributarios a corrección quirúrgica. Las contraindicaciones para su uso son perforación documentada con gas intestinal libre, lesiones de recto distales con un margen de tejido sano menor de 3 o 4 cm al esfínter anal y carcinomatosis peritoneal.

El tratamiento debe ajustarse siempre a las características individuales de cada paciente y no se debe generalizar en ningún momento los resultados obtenidos en otros grupos de estudio. El abordaje temprano y la decisión oportuna del manejo invasivo es la pauta a seguir cuando se debe tomar esta decisión, sin embargo el no reunir estas características no debe excluir a pacientes con un estado funcional bajo que se podrían beneficiar del procedimiento y que aceptan el hecho de que los riesgos potenciales pueden superar el beneficio en esas condiciones.

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Resumen a cargo de Carlos Monroya (Algología, INCMNSZ).

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