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Journal Club: Tapentadol ¿nuevo opioide?

El manejo de dolor crónico (síndrome maladaptativo) es complejo, ya que generalmente la percepción de éste envuelve una transducción a la neurona, la conducción de las señales de dolor a lo largo de nervios periféricos, y la transmisión por el asta dorsal de la médula espinal al cerebro. El dolor puede ser nociceptivo, neuropático o ambos; resultado de daño celular o inflamación, daño del sistema nervioso central o periférico, o a veces por un proceso psicológico anormal. El manejo es inadecuado por la dificultad de conseguir un balance entre la analgesia y la tolerabilidad, el impacto de esto es el alto rango de discontinuidad del tratamiento incluso en periodos cortos, particularmente cuando ocurren eventos adversos.

Se han utilizado los agonistas opioides Mu para el tratamiento de dolor moderado a intenso durante décadas. El agente prototipo es la morfina, eficaz para manejo de dolor agudo moderado a severo pero no para el dolor crónico neuropático. Estos pacientes pueden llevar a una rápida tolerancia asociados con limitación de dosis por los efectos adversos. Se ha evaluado un nuevo mecanismo de acción combinando un agonista opioide Mu con un inhibidor de la recaptación de noradrenalina, efectivo para dolor agudo y crónico de diversas etiologías.

Clorhidrato de tapentadol, (3-[(1R,2R)-3-(dimetilamino)-1-etil-2-metilpropil] fenol hidroxiclorido), con fórmula química C14H23NO.HCl, no requiere una activación metabólica. Es un analgésico que actúa a nivel central tiene doble mecanismo de acción: (1) agonista del receptor opioide Mu-MOR, (2) inhibidor de la recaptación de noradrenalina - NRI, y tiene mínima acción sobre la recaptación de serotonina. Es el primer ejemplo de una nueva clase de fármaco, denominado MOR-NRI.

Desarrollado por Grünenthal junto con Johnson & Johnson Investigación y Desarrollo Farmacéutico. Aprobado en EE.UU, por la FDA para el tratamiento del dolor agudo moderado a severo, en noviembre del 2008. Debido al mecanismo dual de acción hay mucho potencial para su uso en el dolor crónico. Actualmente disponible para vía oral, comprimidos de 50, 75 y 100mg de liberación inmediata.

Se realizaron varios ensayos clínicos estudiando el tapentadol, donde se encuentra que tiene metabolitos no activos y al parecer es poco probable que se afecte el metabolismo de forma concomitante con otros fármacos administrados por la CYP3A4. La eficacia y tolerabilidad comparable o mayor que morfina u oxicodona, y una mayor que placebo en múltiples escenarios de dolor agudo y crónico (ej: dolor lumbar crónico y osteoartritis). Absorción rápida, alcanzando una Cmax en <2horas, excreción renal. Los juicios de la fase III evaluaron la medicación múltiple después de cirugía ortopédica y en la etapa tardía de la osteoartritis (OA). El estudio de la fase II evaluó la medicación sola de tapentadol después de procedimiento dental. Todos los juicios utilizaron un cero a diez de escala para la intensidad de dolor (ninguno al peor). Una ventaja de éste fármaco es la eficacia en dolor neuropático y/o de etiología inflamatoria. Los efectos secundarios también fueron evaluados, encontrándose que la náusea, el mareo, el estreñimiento y la sedación son efectos secundarios comunes de los opioides. En juicios de la fase II, se ha mostrado que el tapentadol provee el efecto equianalgésico con una frecuencia inferior de efectos secundarios comparado con oxicodona y morfina. Las investigaciones clínicas citan hay menos frecuencia de efectos gastrointestinales adversos de tapentadol comparado con oxicodona. La frecuencia de alucinaciones se ha relatado, sobre todo entre pacientes con antidepresivos. La combinación con ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina), IRSN (inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina) y/o IMAO (inhibidores de la enzima monoaminooxidasa), pueden llevar al síndrome serotoninérgico potencialmente letal.

La dosis recomendada es 50, 75, o 100mg cada 4 a 6 horas, con individualización para cada dolor. Dosis diarias máximas 600mg/día.

Bibliografía

  • Pergolizzi et al. Severe Chronic Pain: The Potential for Tapentadol. Pain Practice, Volume 12, Issue 4, 2012 290-306.
  • Raffa R. et al. Mechanistic and functional differentiation of tapentadol and tramadol. Expert Opin. Pharmacother. (2012) 13(10).
  • Pergolizzi J. et al. Tapentadol for chronic low back pain. Journal of Pain Research 2011:4 203?210.
  • William E. et al. Tapentadol Hydrochloride: A Centrally Acting Oral Analgesic, Clinical Therapeutics/Volume 31, Number 12, 2009.
  • Schröder W. et al. Tapentadol: Synergistic Interaction of Mechanisms of Action. The Journal Of Pharmacology And Experimental Therapeutics Vol. 337, No. 1, JPET 337:312?320, 2011.

Resumen a cargo de Marilú Mariaca (Algología, INCMNSZ).

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