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Journal Club: La interfase entre oncología y los cuidados paliativos

Aprendimos que una interface es un término utilizado en química para indicar un espacio que separa dos fases. Este concepto de interface también ha sido aplicado en oncología y cuidados paliativos, ya que históricamente ambas han estado separadas. Los cuidados paliativos tienen su origen en el British Hospice Movement (HBM), el cual hizo su aparición en los años de 1960, como una reacción al aparente abandono que experimentaban los pacientes con cáncer cuando su medico oncólogo les decía "Lo sentimos, no hay nada mas que hacer por usted".

Sin embargo, ahora vivimos en una era mucho mas avanzada, o era electrónica, y la palabra interface ha tomado un significado muy distinto para describir el punto en donde dos sistemas deben interactuar. En la actualidad la palabra interface refleja comunicación, intercambio de ideas e interacción. Y la relación entre oncología y cuidados paliativos ha tomado el mismo camino.

The US Institute of Medicine (IOM) en su monografía Approaching Death propone un modelo de manejo ?mixto? de los pacientes oncológicos al final de la vida, tomando en cuenta cuatro componentes que son: el control de la enfermedad, control de síntomas, soporte psicosocial y cuidados avanzados. En este modelo, que incluye a pacientes con enfermedad oncológica terminal desde el momento de su diagnostico, la interface oncológica-cuidados paliativos desaparece, y ambas se mueven de forma conjunta.

1960-1970: durante estos años la Organización Mundial de la Salud (OMS) propone un modelo de manejo de los pacientes con cáncer que se divide en 4 fases: PREVENCION, DETECCION TEMPRANA, TRATAMIENTO Y CUIDADOS PALIATIVOS. En este modelo el cáncer idealmente debería de ser prevenible, si esto no es posible, la detección temprana del mismo es muy importante, si se falla en este punto, y la detección es tardía, el tratamiento efectivo debe ser administrado y al final, si no hay mas manejo que ofrecer a los pacientes, el control del dolor y los cuidados paliativos serán la opción.

Este era el modelo tradicional ?secuencial? de cuidados paliativos, donde los mismos formaban parte de los cuidados oncológicos si y solo si, el tratamiento contra el cáncer había fracasado y se habían agotado todos los recursos, era muy limitante, tomando en cuenta que los cuidados paliativos no solamente eran proporcionados en los hospitales, si no también en el hogar de los pacientes. A continuación describo las dificultades que se experimentaban en este modelo:
- Los pacientes tenían acceso a los cuidados paliativos hasta que se habían agotado todos los recursos curativos y no había más que hacer por el padecimiento oncológico. Como resultado, la expectativa de vida de los pacientes que eran candidatos a recibir cuidados paliativos era muy corta, de semanas incluso. En este corto tiempo, el dolor y otros síntomas podían ser tratados y controlados, sin embargo, el soporte psicosocial y preparar para el momento de la muerte tanto al paciente como a la familia, no era posible. Aunado a esto, la referencia a un equipo medico desconocido, y la perdida de contacto con el equipo medico con el que lidiaron su enfermedad era motivo de distress, a pesar de los cuidados que recibían.
- Acceso limitado: en los años 80, se estimaba que únicamente el 20% de la población con cáncer terminal que requería cuidados paliativos, tenía acceso a los mismos. En la actualidad esto ha cambiado en algunos lugares, mas no en todo el mundo.
- Poco acceso a las demás especialidades para un manejo conjunto.

1980-actualidad: conociendo las limitantes del modelo secuencial, se propone un modelo "concurrente" donde el manejo del dolor, control de síntomas, soporte psicosocial y cuidados avanzados, tiene un rol desde las etapas tempranas del cáncer y pueden ser iniciados en forma conjunta con la terapia contra el cáncer.

Esto modelo ha florecido principalmente en lugares donde se cuenta con especialistas en cuidados paliativos, dando prioridad al control síntomas, se practican procedimientos invasivos y los pacientes tienen acceso a cuidados paliativos en los hospitales. A pesar del intercambio de ideas que se da entre los especialistas en el modelo concurrente, aun comparte ciertas similitudes con el modelo secuencial, ya que aun ambas disciplinas se manejan separadas y existe una línea distinta de pensamiento entre ambas.

El Futuro: Eliminar la interfase, modelo de manejo "mixto" para pacientes con cáncer incurable:

En este modelo se persiguen tres objetivos principales: 1.El paciente tiene la opción de tener acceso tanto al tratamiento oncológico como a cuidados paliativos desde el inicio de su enfermedad. 2. La distinción entre tratamiento preventivo, curativo, rehabilitativo y paliativo es arbitrario. 3. Mejorar la calidad de vida al final de la misma es responsabilidad de todo el equipo de salud y no debe ser manejado únicamente por los especialistas en cuidados paliativos.

Bruera hace mención en su articulo "Palliative Care in Advance Cancer. How and When?", sobre 3 modelos que comparten similitudes con los antes mencionados, en el "Solo Practice Model" el oncólogo se encarga del tratamiento de la enfermedad y del soporte y cuidados paliativos. Este modelo se presenta en áreas donde no se cuenta con especialistas en cuidados paliativos y una de sus ventajas es que el paciente obtiene toda la información y manejo de parte de su oncólogo. Las desventajas son poco tiempo dedicado, entrenamiento limitado en cuidados paliativos y riesgo de burnout del oncólogo. En el "Congress Practice Model" el oncólogo refiere al paciente con especialistas, por ejemplo con el especialista en dolor para el manejo del mismo o con el psiquiatra para manejo del distress emocional. Sus limitaciones se basan en poca comunicación entre el propio equipo multidisciplinario, paciente y familia, llegando a ser cansado y de alto costo para el paciente. En el "Integrated Care Model" el oncólogo se encarga básicamente del manejo oncológico del cáncer mientras que el equipo de soporte y cuidados paliativos se encarga del manejo de síntomas y problemas psicosociales.

En este manejo integrado, el paciente obtiene mayores beneficios como alivio pronto de los síntomas, menos gastos e incremento de la sobrevida.

Al final nos quedan las siguientes preguntas: ¿puede ser totalmente eliminada la interfase oncológica-paliativa? ¿Se puede esperar que los oncólogos sean expertos en los cuidados al final de la vida? ¿Podrán los oncólogos tratar la enfermedad, preparar al paciente y a su familia para la muerte al mismo tiempo? ¿Querrán los pacientes y sus familiares ser preparados para la muerte mientras reciben su tratamiento? ¿Que pasa con los especialistas en cuidados paliativos en este modelo?

En su artículo Bruera concluye que el acceso temprano a cuidados paliativos mejora el control de síntomas, así como la calidad de vida del paciente y reduce los costos. Al mismo tiempo hace mención que desafortunadamente es una minoría de hospitales la que cuenta con las dos principales medidas para brindas cuidados paliativos: cuidados paliativos intrahospitalarios y extrahospitalarios.

Bibliografía

  • Glare P, Clarke S, The Interface of Oncology and Palliative Care in Tertiary Hospitals: a Concept in evolution. Cancer Forum. 26:1. 2002.
  • P Glare, K Virik. ?Can we do better in end-of-life care? The mixed management model and palliative care.? Medical Journal of Australia 175 (2001): 530-3.
  • Bruera E, Yennurajalingam S, Palliative Care in Advanced Cancer Patients: How and When?. The Oncologist 2012;17:267?273.
  • Bruera E, Hui D, Integrating Supportive and Palliative Care in the Trajectory of Cancer: Establishing Goals and Models of Care. J of Clinical Oncology, 28:25, 2010.

Resumen a cargo de Zamara Ramos (Algología, INCMNSZ).

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