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Journal Club: Dolor músculo-esquelético y sensibilización central

De acuerdo a la clasificación del dolor podemos dividirlo en dos grandes entidades, dolor nociceptivo y dolor neuropático, entendiendo en general al dolor musculo esquelético como el dolor nociceptivo por excelencia, sin embargo se ha observado la coexistencia de los dos síndromes en pacientes cuya patología primaria solo explicaría el componente nociceptivo. Numerosas pruebas de carácter experimental demuestran que un estimulo doloroso de gran intensidad puede ser el preludio de una serie de alteraciones funcionales y morfológicas en el sistema nervioso central que modifican la forma en que se gestiona y procesa la información sensorial periférica. (1)

La sensibilización central es un incremento en la excitabilidad de las neuronas del SNC, en especial de las neuronas de segundo orden. En un estado de sensibilización central, las neuronas hiperexcitables se activan con mayor facilidad ante la entrada de la señal nociceptiva periférica, tienden a amplificar la transmisión de información nociceptiva hacia centros superiores, y pueden de esta manera conducir a estados clínicos de dolor patológico. (1)

Los mecanismos potencialmente implicados en la sensibilización central se han estudiado a partir de modelos preclínicos de dolor experimental, en los que estímulos doloroso reiterados desencadenan la amplificación del campo receptivo neuronal (fenómeno de wind up), a nivel medular estos estímulos pueden inducir la potenciación a largo plazo de respuestas evocadas por fibras C, cambios en el fenotipo de neuronas de astas posteriores y apoptosis de neuronas GABAérgicas y conexiones aberrantes. (1, 3)

Dentro de los modelos de dolor en los que la sensibilización central puede contribuir están:
1. Artritis reumatoide
2. Osteoartritis
3. Trastornos temporomandibulares
4. Fibromialgia
5. Cefalea tensional y migraña
6. Síndrome de fatiga crónica
7. Colón irritable
8. Endometriosis
9. Dolor crónico post quirúrgico
10. Dolor de miembro fantasma
11. Dolor por metástasis óseas
12. Síndrome de la Guerra del Golfo
13. Síndrome del trabajador de grandes alturas

Las clasificaciones basadas en el mecanismo del dolor se han defendido en la práctica clínica debido a que pueden ayudar a explicar las variaciones observadas en la naturaleza y la gravedad de muchas presentaciones clínicas de trastornos de dolor músculo-esquelético, en los que el dolor se reporta en ausencia de, o desproporcionado a cualquier patología identificable, en los que el dolor persiste después de la resolución de la lesión o patología, en los que la severidad del dolor referido por el paciente es mayor a lo esperado de la patología que lo origina y paradójicamente en los que el dolor no se presenta a pesar de la lesión o patología. El dolor nociceptivo, dolor neuropático periférico y dolor por sensibilización central se han sugerido como clasificaciones basadas en mecanismos clínicamente significativas de dolor musculo esquelético, en donde cada clasificación refiere al médico una presentación clínica asumiendo predominio nociceptivo, neuropático periférico o por sensibilización central respectivamente.(2)

El modelo dicotómico de dolor utilizado tradicionalmente puede ser problemático en aquellos pacientes en los que el dolor es hipotéticamente originado o mantenido por un predominio de los procesos disfuncionales centrales del dolor, en los cuales el dolor ocurre o persiste en ausencia o desproporcionado la inflamación o trauma o a una lesión de un nervió periférico como es el caso de la fibromialgia. Por lo tanto una clasificación basada en estas tres categorías puede ser de mas utilidad en la práctica clínica, ayudando a reconocer la presentación del dolor, facilitando una valoración adecuada, predecir resultados de acuerdo a la historia natural de la enfermedad o tratamiento y facilitando la adecuada selección de intervenciones. (2)

Smart et al en 2010 proponen una herramienta clínica para distinguir mediante algunos síntomas y signos los diferentes tipos de dolor musculo esquelético de acuerdo a una clasificación basada en mecanismos nociceptivo, neuropático periférico y de sensibilización central, diferenciando entre el mecanismo dominante cuando estos coexisten en un paciente, asumiendo de esta forma que tal diferenciación tenga un impacto clínico importante en la toma de decisiones, resumiendo de la siguiente manera:






Bibliografía

  • Woolf C., Central sensitization: Implications for the diagnosis and treatment of pain PAIN, Volume 152, Issue 3, Supplement, March 2011, S2-S15
  • Smart et al, The discriminative validity of nociceptive, peripheral neurophatic, and central sensitization as mechanisms-based classifications of musculoeskeletal pain. Clin J Pain 2011; 27: 655 ? 663.
  • Portenoy R., Clinical perspectives on preclinical models of bone pain: questions and promises. PAIN 152 (2011) 2455 ? 2456.

Resumen a cargo de Carlos Monroy (Algología, INCMNSZ).

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