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Journal Club: Opioides en dolor no oncológico: riesgos

En pacientes no oncológicos que tienen dolor severo se debe considera que el uso de opioides potentes tiene ciertos riesgos a considerarse como son la adición, alteraciones cognoscitiva depresión, interferencia con actividades de la vida diaria, alteraciones endocrinológicas e inmunológicas.

El porcentaje de riesgo de adición a opioides ha variado ampliamente, dependiendo de las definiciones que se use. Acorde con los primeros estudios el riego podía ser tan alto que llegaba al 50%, posteriormente haciendo análisis de orina en grupos seleccionados el porcentaje de adición cayo al 30%. Cuando se utilizó criterios más estrictos se encontró una cifra del 0% de adicción en consumidores de opioides no oncológico.

Es necesario tener muy claro la definición de ciertos térmicos mostrados a continuación que pueden confundirse con adición.
Tolerancia. Fenómeno fisiológico, adaptativo mediante el cual se va perdiendo el efecto inicial del opioide tanto analgésico como de efectos secundarios. Inicialmente este es bueno ya que se perderán los efectos secundarios, a largo plazo la tolerancia produce pérdida de la eficacia y requerirá escalar dosis.
Adicción. Es la búsqueda compulsiva irracional, irrefrenable de una sustancia por un paciente en quien no se justifica su uso y que no puede dejar de consumir.
Dependencia psicológica. Diferente de adicción ya que hace referencia a la necesidad psicológica de usar un fármaco.
Dependencia física o química. Es el cuadro clínico de síndrome de abstinencia, que se presenta luego de suspender el fármaco abruptamente, por ello si se requiere suspender el opioide hay que hacerlo progresivamente. Se presenta con otros fármacos como las benzodiacepinas, esteroides, antiepilépticos.
Seudo-adicción. El paciente toma el medicamento en horarios mas largos cuando no se administra la dosis adecuada ni a intervalos recomendados considerando la vida media de los fármacos

Efectos adversos
Tienen efecto en la función endócrina ya que influye en el eje hipotálamo-hipófisis demostrándose con disminución en los niveles de hormonas hipofisarias como el cortisol, y evidenciándose clínicamente por alteraciones en estado de ánimo, disfunción sexual, hipogonadismo, fatiga, letargia.
- Inmunosupresión, sobre todo en pacientes que tengan algún riesgo como en el caso de ancianos, diabéticos, VIH.
- El riesgo de incrementar los accidentes de tránsito al conducir en pacientes no oncológicos consumidores crónicos de opioides no se ha visto incrementada ya que las pruebas que valoran funciones cognoscitivas como la percepción, atención, aprendizaje, memoria, capacidad de tomar decisiones, rendimiento psicomotor no se han visto modificadas. En pacientes que tienen cáncer, puede ser que la misma enfermedad basal provoque alteraciones en las funciones cognoscitivas o destrezas psicomotoras que obliguen a recomendar no conducir.
- Interferencia con el trabajo, familia, interacciones sociales, disminución del estado de alerta dado por el nivel de somnolencia.

Recomendaciones para disminuir el riesgo
- Usar el opioide para aliviar el dolor en al menos un 30% y mejorar la calidad de vida
- Prescribir y familiarizarse con estado psicosocial del enfermo no oncológico mediante evaluación meticulosa
- Monitorizar el tratamiento el fármaco por un grupo de especialistas
- Usar fármacos de liberación prolongada ya que habría menor riesgo de tolerancia
- Contrato con el paciente
- No debe ser considerado una terapia para todo la vida

Predictores de mal pronóstico
- Dolor neuropático
- Dolor episódico: incidental o irruptivo
- Escalada de opioide rápida
- Antecedente de enfermedad mental o abuso de sustancias

Bibliografía

  • Mark D. Sullivan, Michael Von Korff, Caleb Banta-Green. Distres emocional Problems and concerns of patients receiving chronic opioid therapy for chronic non-cancer pain. PAIN. Volume 149, Issue 2, Pages 345-353, May 2010
  • Noreen D. Mdegea, Jenny Langb. Screening instruments for detecting illicit drug use/abuse that could be useful in general hospital wards: A systematic review. Addictive Behaviors Volume 36, Issue 12, December 2011, Pages 1111?1119
  • Chou R, Fanciullo GJ, Fine PG. Opioids for chronic noncancer pain: prediction and identification of aberrant drug-related behaviors: a review of the evidence for an American Pain Society and American Academy of Pain Medicine clinical practice guideline. J Pain. 2009 Feb;10(2):131-46.
  • Passik SD. Issues in long-term opioid therapy: unmet needs, risks, and solutions. Mayo Clin Proc. 2009 Jul;84(7):593-601.
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  • Kalso E, Allan L, Dellemijn PL, Faura CC. Recommendations for using opioids in chronic non-cancer pain. Eur J Pain. 2003;7(5):381-6.

Resumen a cargo de Maritza Hinojosa (Algología, INCMNSZ).

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