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Journal Club: AINE tópico en dolor músculoesquelético.

El dolor musculoesquelético (DME) descrito hace décadas, es aún mal comprendido y parcialmente tratado. Abarca una amplia gama de patologías de este sistema que van desde lesiones simples a nivel de los ligamentos (esguinces de tobillos), trastornos intraarticulares (osteoartritis, AR), síndromes musculares dolorosos (dolor miofascial y fibromialgia) y algunas condiciones a nivel de columna cervical y espalda baja (degeneración de disco, hernia discal, artropatías fascetarias y espondilosis).

Prácticamente todos los adultos han experimentado por mas de una ocasión episodios de dolor musculoesquelético, ya sea por el uso excesivo o por alguna lesión. La prevalencia del dolor musculoesquelético (DME) varia según los estudios que se han realizado, dependiendo de la patología. Puede ser del 2% (fibromialgia, artritis reumatoide) o llegar hasta un 30-40% (dolor espalda baja).

La osteoartritis y el dolor de espalda baja son los trastornos musculoesqueléticos mas frecuentes. El dolor de espalda baja tiene una prevalencia de 17.6% entre las personas económicamente activas en U.S.A., es la patología mas frecuente del sistema musculoesquelético y se dice que cerca del 84% de los adultos experimentara esta condición a lo largo de su vida. La osteoartritis afecta a más de 20 millones de americanos entre los 25 y 75 años de edad, para el 2020 se predice que será la 4 causa de ausentismo laboral a nivel mundial.

Los antinflamatorios no esteroideos (AINE) son los fármacos mas prescritos a nivel mundial. Desde la introducción de la aspirina por Bayer en 1897, seguido por indometacina en 1962 hasta la época actual donde se comercializan más de 1 docena de AINE para uso oral, parenteral y tópico. En el 2004 se hicieron cerca de 100 millones de prescripciones en los Estados Unidos. En el Reino Unido se hacen cerca de 20 a 24 millones de prescripciones anuales de AINE orales que representan el 5% de todas las prescripciones farmacológicas.

Los AINE son la base angular en el tratamiento del dolor musculoesquelético, y el incremento en su uso ha hecho evidente los efectos adversos de los mismos. Se les atribuye un riesgo de hemorragia gastrointestinal del 2 al 4% anual en consumidores regulares, una cifra cuatro veces menor en quien no los consume, dicha cifra se incrementa en pacientes con Artritis Reumatoide. A pesar de la menor gastrolesividad que tienen los COX-2, estos presentan efectos a nivel hepático, renal y cardiovascular.

Los AINE tópicos son aquellos que se aplican a nivel local, en la piel del área afectada, alcanzando las concentraciones efectivas a este nivel, sin alcanzar concentraciones sistémicas que se asocian a efectos adversos, tal como sucede con las presentaciones transdermicas que si alcanzan concentraciones plasmáticas importantes. Los AINE aplicados a nivel tópico logran concentraciones terapéuticas en el sitio de aplicación, se evita el metabolismo de primer paso, el riesgo de daño a nivel gastrointestinal y otros efectos adversos. Para que un fármaco a nivel tópico pueda alcanzar los tejidos blandos, hueso y articulaciones donde debe hacer su efecto es necesario que se absorban a nivel de la piel, atravesando el estrato corneo, epidermis membrana basal y dermis. Dicho fármaco debe permanecer en su forma ionizada y tener propiedades hidrofílicas e hidrofóbicas para su penetración optima a través del estrato corneo y la epidermis que son lipofilícas y acuosas respectivamente. Los AINE son ácidos débiles, con propiedades lipofilícas, con valores de pKa entre 3 y 4.6 y que a un pH fisiológico se encuentra en su forma ionizada en un 99%. Tienen un peso molecular entre 200 y 400 Da, siendo fácilmente absorbibles a través de la piel.

Los primeros ensayos clínicos que reportaron el uso de AINE tópicos surgieron a partir de 1970, desde entonces han aparecido diversas formulaciones de AINE tópicos en crema, gel, parches y soluciones (lociones) para el control del dolor musculoesquelético, principalmente se comercializan en países de Europa. En el año 2007 se aprobaron dos AINE tópicos por la FDA, ambos contienen diclofenaco como compuesto, el primero es Voltaren (diclofenaco de sodio en gel al 1%) indicado para el tratamiento de Osteoartritis degenerativa de articulaciones de rodillas y manos y Flector (diclofenaco epolamina parche 1.3%) para el tratamiento de dolor agudo por contusiones, torceduras y esguinces. En la actualidad existen muchos mas como ibuprofeno, ketoprofeno, piroxicam, indometacina y bencidamina.

Los AINE tópicos han demostrado ser eficaces para el tratamiento de algunos tipos de dolor musculoesquelético. Sin embargo hay estudios que no muestran eficacia clara en el uso de AINE tópicos en dolor de espalda baja, que es la condición musculo esquelética que con más frecuencia se presenta. En una revisión sistemática reciente se documento que no existe evidencia mas que el uso de AINE en capsulas o tabletas para el tratamiento de dolor de espalda baja agudo y crónico. También se ha documentado la que los AINE en cualquier presentación carecen de eficacia para el tratamiento de dolor neuropatico (neuropatías).

En un estudio realizado por Massey se encontró que los AINE tópicos pueden proporcionar buenos niveles de alivio del dolor en las enfermedades agudas como los esguinces, las distensiones y las lesiones por uso excesivo, probablemente similares a los niveles proporcionados por los AINE orales. Parece haber pocas diferencias en la eficacia analgésica entre el diclofenaco, el ibuprofeno, el ketoprofeno y el piroxicam aplicados de forma tópica, aunque la indometacina es menos efectiva, y la bencidamina no es mejor que el placebo. Los AINE tópicos no se asocian con una mayor incidencia de reacciones locales en la piel en comparación con el placebo, y no causan problemas sistémicos (principalmente gastrointestinales) observados comúnmente con los AINE orales, lo cual los hace particularmente útiles para los individuos incapaces de tolerar la administración oral, o para los cuales están contraindicados.

En conclusión se ha comprobado que los AINE tópicos constituyen un tratamiento eficaz y seguro a corto plazo para el dolor agudo musculoesquelético debido a esguinces, torceduras o lesiones agudas por uso excesivo. El mayor beneficio se obtiene en la primera semana después de una lesión. No existen datos suficientes para sacar conclusiones sobre la eficacia relativa de los AINE tópicos en comparación con los orales, aunque, a diferencia de estos últimos, los AINE tópicos no parecen causar efectos adversos sistémicos.

Bibliografía

  • Massey T, Derry S, Moore RA, et al. Topical NSAIDs provide effective relief of acute musculoskeletal pain compared to placebo, with no increase in risk of adverse effects. Evid Based Med. 2010; 15: 177-178.
  • Massey T, Derry S, Moore RA, McQuay HJ. Topical NSAIDs for acute pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 6. Art. No.: CD007402. DOI: 10.1002/14651858.CD007402.pub2.
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  • Galer BS. All topical NSAIDs not created equal. Understanding topical analgesic drug formulations. Pain 2008;139(1):237?8.

Resumen a cargo de Zamara Ramos (Algología, INCMNSZ).

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