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Journal Club: Guías de manejo del dolor neuropático

El Grupo de Interés Especial sobre Dolor Neuropatico del inglés [Special Interest Group on Neuropathic Pain (NeuPSIG)] de la IASP, propuso a finales del 2007 una nueva definición de Dolor Neuropático como el dolor que se origina como consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecta al sistema somatosensorial. Se estima que afecta entre el 7-8% de población en Europa. En América Latina se estima que el dolor neuropatico (DN) afecta al 2% de la población (Guevara 2006) y que 15 de cada 100 pacientes que acuden a consulta médica, por causa del dolor, sufren de dolor neuropático.

En los últimos cinco años se han publicado diversas guías para el diagnóstico y el manejo del dolor neuropatico. Entre ellas las de la IASP, EFNS Y Canadá.

En la última revisión de la evidencia a cerca del tratamiento farmacológico del dolor neuropatico realizada en el 2010 por The European Federation of Neurological Societies (EFNS) se consideraron todos los ensayos aleatoriazados controlados publicados desde el 2005 y así se proponen las siguientes recomendaciones para el tratamiento del dolor neuropatico.

Polineuropatia Dolorosa Periférica: es una de las condiciones más frecuentes, ya sea de origen diabético o no, la sintomatología y el tratamiento es similar. La primera línea de manejo son los antidepresivos tricíclicos (ATC), los cuales deben ser iniciados en dosis bajas y luego hacer incrementos de la dosis según lo tolere el paciente. Gabapentina, pregabalina y los Inhibidores de la Receptación de Serotonina Noradrenalina también forman parte de la primera línea. En segunda línea se encuentra Tramadol, y en tercera línea opioides potentes.

La polineuropatia por VIH: Únicamente laminotrigina, canabinoides fumados y los parches de capsaicina resultaron ser efectivos.

Neuralgia Post-herpética: Es la principal secuela después de la infección por el Virus del Herpes Zoster. La primera línea de tratamiento con los ATC o gabapentina/pregabalina. En paciente geriátricos la lidocaína tópica se puede considerar de primera línea. Opioides mayores y crema de capsaicina se consideran tratamiento de segunda elección.

Neuralgia del Trigémino (NT): frecuentemente se presenta de forma paroxística, con ataques de dolor tipo toque eléctrico y se divide en la presentación clásica o sintomática. La primera línea de tratamiento para la presentación clásica de NT continúa siendo carbamazepina y oxcarbamazepina. Esta última se prefiere por tener menos interacciones farmacológicas. Pacientes con efectos adversos intolerables pueden utilizan lamotrigina.

Dolor Neuropático Central: las causas mas frecuentes son infartos (dolor central post-infarto DCPI), Lesión Medular y esclerosis múltiple (EM). La primera línea de tratamiento es pregabalina, amitriptilina o gabapentina. En segunda línea se encuentra tramadol. El uso de opioides mayores se recomienda de segunda o tercera línea de tratamiento si el tratamiento previo no esta funcionando. Lamotrigina debe ser considerada en pacientes con dolor central post-infarto o daño medular incompleto y alodinia. Los canabinoides pueden ser una opción para pacientes con Esclerosis Múltiple que no responden al resto de tratamientos.

Dolor Neuropático en Condiciones Especiales:
- Dolor Neuropatico en Cáncer: Gabapentina es el tratamiento de elección, seguido por Antidepresivos tricíclicos y tramadol. Valproato no demostró eficacia.
- Dolor Neuropatico post-traumático: Las recomendaciones son Antidepresivos Tricíclicos (amitriptilina) y Toxina Botulinica A.
- Radiculopatia: Pregabalina es la más recomendada, Antidepresivos tricíclicos y opioides o la combinación de ambos mostraron poca eficacia.
- Dolor Miembro Fantasma: Tramadol y morfina mostraron eficacia.
- Dolor Neuropatico de Etiología Múltiple: el bupropion, ATC, opioides y canabinoides mostraron buena eficacia.

Antidepresivos Tricíclicos: mejor estudiados en Neuropatía Diabética Dolorosa y Neuralgia Post-herpética. Deben iniciarse a dosis bajas (10-25 mg/día) e ir haciendo incrementos de forma progresiva. La Dosis efectiva es variable (25-150 mg para amitriptilina). Los principales efectos adversos son: sequedad de boca, estreñimiento, sudoración, mareos, visión borrosa, palpitaciones, hipotensión ortostática, sedación y retención urinaria. También pueden causar deterioro cognitivo o confusión, trastornos de la marcha y caídas, principalmente en pacientes geriátricos. Imipramina y nortriptilina tienen menos efectos anticolinérgicos.

Antidepresivos IRSN: los Inhibidores de la Receptación de Serotonina y Noradrenalina (duloxetina y venlafaxina) se han estudiado principalmente en Neuropatía Diabética Dolorosa. El rango de dosis de duloxetina varia de 60-120 mg/día. Se debe iniciar con 30 mg/día para evitar la nausea y hacer un incremento a 60 mg/día una semana después. Las dosis de Venlafaxina deben ser de 150-225 mg/día, dosis mas bajas no muestran eficacia. Los principales efectos adversos con duloxetina son nausea, somnolencia, resequedad de boca, estreñimiento, disminución del apetito, diarrea, hiperhidrosis y mareos. La elevación de glucosa plasmática, enzimas hepática y presión arterial son efectos raros, sin embargo el uso de duloxetina esta contraindicado en disfunción hepática severa. La presentación de liberación prolongada de venlafaxina es mejor tolerada.

Pregabalina/Gabapentina: Su eficacia se ha establecido en Neuropatía Diabética Dolorosa y en Neuralgia Post-herpética. La dosis efectivas son de 1800-3600 mg/día para gabapentina y 150-600 mg/día para pregabalina. En ambos medicamentos se debe titular la dosis. El periodo de titulación es mas corto con pregabalina (los incrementos pueden ser de 75 mg cada 3 días). Existe una presentación de gabapentina de liberación retardada de 1800 mg/día, se administra dos veces al día. Gabapentina se administra 3 veces al día y pregabalina dos veces al día. Los principales efectos adversos son mareos y somnolencia, edema periférico, ganancia de peso, cefalea, astenia y sequedad de boca.

Lidocaína Tópica: Su principal efectividad se ha establecido para Neuralgia Post-herpética. Los parches son seguros, poca absorción sistémica y solo se han documentado efectos adversos locales. Hasta 4 parches al día pueden ser utilizados.

Tramadol: el uso de tramadol+paracetamol se ha establecido en Neuropatía Diabética Dolorosa. La dosis efectiva es de 200-400 mg/día. Debe iniciarse con dosis bajas de 50 mg /día y luego titularla. Los efectos adversos de tramadol son mareos, nausea, resequedad de boca, estreñimiento, somnolencia. Puede causan alteración en la cognición, principalmente en pacientes geriátricos. Incrementa el riesgo de convulsiones en pacientes con antecedente de Epilepsia o bajo tratamiento de la misma. Incrementa el riesgo de Síndrome Serotoninergico si se usa con ATCs.

Opioides Mayores: En la actualidad se ha establecido su efectividad en dolor neuropatico periférico, especialmente oxicodona, metadona y morfina. La principal evidencia es para oxicodona en Neuropatía Diabética Dolorosa y Neuralgia Post-herpética, a dosis de 10_120 mg/día. Además no se ha visto asociación respeto a calidad de vida, trastornos psicológicos y desordenes del sueño. Los principales efectos adversos son estreñimiento, sedación y nausea, mareos, vómitos. Dichos efectos desaparecen con el tiempo, a excepción del estreñimiento. Los problemas asociados con el uso crónico de opioides se han estudiado en dolor crónico no canceroso. El uso prolongado de morfina se asocia a cambios en la inmunidad e hipogonadismo. El riesgo de adicción y mal uso en dolor crónico es bajo (2.6%). En estudios recientes se ha documentado que el uso de opioides crónico se asocia con cambios estructurales y funcionales en ciertas zonas del cerebro implicadas en afecto y motivación.

RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES ACTUALES DE PRIMERA Y SEGUNDA LINEA DE TRATAMIENTO PARA DOLOR NEUROPATICO PERIFERICO: ATC, gabapentina, pregabalina y Antidepresivos IRSN (duloxetina y Venlafaxina) se recomiendan como primera línea para el tratamiento de dolor neuropatico por NeuPSIG de la IASP y por The European Federation of Neurological Societies (EFNS). Aunque esta limita su recomendación para Neuropatías Dolorosas. Lidocaína Tópica se recomienda como tratamiento de primera línea para la Neuralgia Post-herpética. La EFNS la recomienda de primera línea en pacientes geriátricos. El tratamiento de segunda línea incluye tramadol y opioides mayores. Aunque se recomienda como tratamiento de primera línea en pacientes con dolor episódico.

Nuevos Tratamientos:
- Parches de Capsaicina: Actualmente la aplicación de un parche de capsaicina a concentraciones altas (8%) en el área afectada por 30, 60 0 120 minutos, ha mostrado eficacia en el tratamiento de la Neuralgia Post-herpética y neuropatía por VIH.
- Toxina Botulínica A: Actualmente se ha documentado su eficacia en mononeuropatias de origen traumático. La aplicación de 100-200 unidades vía subcutánea reporto eficacia prolongada.
- Canabinoides: 2.7 mg delta-9-tetrahydrocannabinol/2.5 mg canabidiol en aerosol bucal, ha mostrado eficacia en alivio de dolor en Esclerosis Múltiple.

Bibliografía

  • Attal N, Cruccu G, Baron R, Haanp?? M, Hansson P, Jensen TS, Nurmikko T. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neurpathic pain: 2010 revision. Eur J Neurol 2010;17:1113-e88
  • Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, Cruccu G, Dostrovsky JO, Griffin JW, Hansson P, Hughes R, Nurmikko T, Serra J. Neuropathic pain: redefinition and a grading system for clinical and research purposes. Neurology 2008;70:1630-5.
  • Finnerup NB, Sindrup SH, Jensen Ts. The evidence for pharmacological treatment of neuropathic pain. Pain 2010;150:573-81.
  • Dworkin RH, O?Connor AB, Audette J, Baron R, Gourlay GK, Haanp?? ML, Kent JL, Krane EJ, Lebel AA, Levy RM, Mackey SC, Mayer J, Miaskowski C, Raja SN, Rice AS, Schmader KE, Stacey B, Stanos S, Treede RD, Turk DC, Walco GA, Wells CD. Recommendations for the pharmacological management of neuropathic pain: an overview and literature update. Mayo Clin Proc 2010;85(3 Suppl):S3?14.

Resumen a cargo de Elizabeth Villegas (Algología, INCMNSZ).

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