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Journal Club: Escalera Analgésica de la OMS ¿es aun válida?

La escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS) es un icono en el manejo de dolor por cáncer. Fue creada en 1986 por John Bonica, Kathleen M. Foley y Vittorio Ventafrida surgiendo como resultado de los esfuerzos de la Unidad Oncológica de la OMS para el desarrollo de programas de control oncológico a nivel mundial, fue traducida a 22 idiomas y es una de las publicaciones de la OMS mas solicitadas. La segunda edición fue publicada en 1996 e incluye la descripción de los tres peldaños y resume los principios del método en 5 fases:

1. Usar la vía menos invasiva (transdérmica, sublingual u oral).
2. Administración reloj en mano.
3. Escalera analgésica de la OMS.
4. De acuerdo al sujeto.
5. Atención al detalle.

Escalera analgésica de la OMS:



Los peldaños ilustran el proceso de selección de un fármaco específico para un tipo de dolor determinado en función de la intensidad del mismo y los coadyuvantes son definidos como fármacos que potencian el efecto analgésico o contrarresta el efecto secundario ocasionado por el analgésico.

Ventajas:
Efectividad probada, se ha comprobado una efectividad de 70 a 76% con su uso en pacientes con dolor oncológico nociceptivo.
Sencillez, facilidad de lectura e interpretación.
Ha permitido la introducción y el acceso a los opioides para el manejo del dolor.

Desventajas:
Solo aborda dos de los cuatro puntos básicos para el estudio y tratamiento del dolor la intensidad y la base fisiopatológica, excluyendo el tipo de dolor y su cronología, tomando en cuenta que en dolor oncológico se presenta dolor de tipo nociceptivo y/o neuropatico y el curso del dolor puede ser crónico o agudo.

Controversias:
Se ha cuestionado mucho la utilidad del segundo escalón, ya que diversos estudios no han encontrado una diferencia significativa en la eficacia analgésica entre anti inflamatorios no esteroides y opioides débiles, sin embargo existen estudios que demuestran que la combinación de estos grupos ofrece efectos analgésicos añadidos, por lo que el uso de tres peldaños además de ser útil con fines académicos ofrece una gama de opciones y el tratamiento ?según el sujeto? es un principio fundamental de las pautas de la OMS.

Intervencionismo ¿cuarto escalón?:
En una entrevista reciente con Kathleen M. Foley, una de los creadores del método, se le cuestionó sobre agregar el intervencionismo como cuarto escalón, la autora fue tajante ?no, la escalera se centra en el enfoque farmacológico del control del dolor, el intervencionismo debe tenerse en cuenta al mismo tiempo que la utilización de la escalera y puede resultar apropiada para pacientes en cualquier peldaño.?

A más de 20 años de su creación, la escalera analgésica de la OMS sigue generando controversia, permaneciendo vigente ya sea con fines didácticos o terapéuticos, sin embargo ante el avance de la medicina de dolor y paliativa, así como la disposición de nuevas herramientas diagnosticas y terapéuticas resulta imperante la elaboración de nuevos abordajes y la creación de algoritmos enfocados en cada tipo de dolor y su contexto.

Entrevista con Kathleen M. Foley, perlas de uno de los creadores de la escalera analgésica:

"El tratamiento según el sujeto es un principio fundamental de las pautas de la OMS y de los tratamientos paliativos.
Los opioides agonistas deberían estar disponibles para todos los pacientes que los necesiten.
Los pacientes deben comenzar el tratamiento en el peldaño de la escalera correspondiente a la intensidad del dolor que sufren.
¿Cuarto escalón? No, el intervencionismo puede ser apropiado para pacientes con dolor leve, moderado y severo.
El método de la OMS contiene mucho más información que estos tres peldaños, los profesionales sanitarios deben consultar las pautas de la OMS en su totalidad en lugar de basar su práctica clínica solo en la ilustración de la escalera."


Bibliografía

  • Carraceri A. Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendatios from the EAPC. Lancet Oncol 2012;13: 58-68.
  • Vargas-Schaffer G. Is The WHO analgesic ladder still valid? 24 years of experience; Can Fam Physician 2010;56:514-7.
  • Mair J. Is the WHO analgesic ladder active or archaic? European journal of pallative care 2008 15(4).
  • Romero J. ?Se sostiene la escalera analgésica de la OMS? Rev. Soc. Esp. Dolor 1: 1-4; 2008.
  • Rubio A, Muñoz E, Sierra R, Anular o Acortar los primeros peldaños de la Escalera Analgésica de la OMS, Rev.Soc. Esp. Dolor 2008 13-20
  • Guevara-López U, Covarrubias-Gómez A, et al Parámetros de Práctica clínica para el manejo del dolor en cáncer, Cir Ciruj 2006; 74:381-386
  • Entrevista con Kathleen M. Foley, MD. Cancer Pain Release, vol. 19, no. 1, 2006.

Resumen a cargo de Carlos Monroy (Algología, INCMNSZ).

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