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Journal Club: Uso de lidocaína, pregabalina y ketamina en el perioperatorio.

LIDOCAÍNA.

Los beneficios reportados del uso de perfusiones de lidocaína en el perioperatorio, incluyen reducción del dolor, de las náuseas, ileo pos operatorio, requerimiento de opiodes y estancia hospitalaria. Estos efectos han sido observados con perfusiones que obtienen concentraciones plasmáticas similares a las obtenidas con una administración peridural. En la mayoría de estudios, el efecto de la lidocaína excede la duración de la perfusión en mas de 8.5 horas, lo cual corresponde a 5.5 veces la vida media del componente.

Los mecanismos implicados en sus beneficios parecen no deberse únicamente al bloqueo de canales de sodio, si no también a un efecto en la señales de inflamación, por ejemplo su efecto sobre los polimorfonucleares que no expresan canales de sodio. Los anestésicos locales inhiben la activación de los polimorfonucleares a bajas dosis cuando las células son expuestas a periodos largos de tiempo. Al parecer, el mecanismo implicado parece ser la inhibición de proteínas G de señalización intracelulares.

La mayoría de los hallazgos con evidencia fuerte corresponden a cirugía abdominal abierta colorectal , en la cual la perfusión desde antes del inicio de la incisión hasta poco tiempo después de terminada la cirugía, ha mostrado disminución en la intensidad del dolor y consumo de opiodes, disminucón de náuseas, duración del ileo y estancia hospitalaria. Hallazgos similares se han visto en cirugía laparoscópica como colecistectomías, apendicetomías, gastrectomías. Menores beneficios se han visto en cirugía urológica, de mama, y toráccica. La dosis utilizadas son variables, en general la mayoría de estudios usan una perfusión de lidocaína de 2 mg kg hora.

En general , se considera que la lidocaína puede ser un buen adyuvante analgésico en especial en el tipo de cirugía que tiene mejor evidencia, con mínimos riesgo neurológicos y efectos cardiacos. Con las dosis que suelen usarse, las concentraciones plasmáticas obtenidas están muy por debajo del nivel de toxicidad (5mcg/ml), aún después de 24 horas de perfusión. El monitoreo de lidocaína en plasma puede ser considerado en pacientes con riesgo de toxicidad como cirróticos o con lesión renal.

PREGABALINA.

La pregabalina, se une a la subunidad alfa 2 delta de los canales de calcio voltaje dependientes en el SNC y esto disminuye la liberación de varios neurotrasmisores. Lo que le confiere propiedades anti pronociceptivas. Se ha visto en algunos estudios mejoría en la intensidad del dolor según las escalas de eva y ena en el pos operatorio.

La evidencia no es concluyente al evaluar el efecto de la lidocaína en el ahorro del consumo de opiodes, sin embargo si parece tener un efecto positivo en la disminución de las nauseas y el vómito pos operatorio. La evidencia es aún muy poca para su efecto como ansiolítico y restauración del sueño en el pos operatorio. En general, en cuanto a los riesgos y efectos adversos no suelen ser graves sin embargo no son infrecuentes. Los mas comunes son visión borrosa, sedación y somnolencia.

Existe poca evidencia que soporte el uso de la pregabalina en el peri operatorio debido la pequeña magnitud que tiene en la reducción de la percepción del dolor y el consumo de analgésicos. Probablemente su efectividad se limite a su uso en procedimientos quirúrgicos asociados a mecanismos pro nociceptivos. Se requieren mas estudios con mejor metodología para evaluar su eficacia, los efectos adversos y la relación costo efectividad.

KETAMINA.

La ketamina es un derivado de la fenilciclidina. Su forma de presentación mas común es la racémica (R, S), pero también existe en un forma mas potente: ketamina S. Es metabolizado por múltiples enzimas del citocromo 450, y tiene varios metabolitos entre ellos norketamina e hidroxinorketamina los cuales cruzan la barrera hemato encefálica.

Tanto la ketamina como la norketamina están implicadas en la anestesia por su antagonismo de los receptores NMDA. Otros mecanismos potenciales incluyen efecto sobre los receptores mu, kappa y delta. La dosis como inductor anestésico es de aproximadamente 2 mg/kg, y las dosis analgésicas varían de 0.1 a 0.5mg/kg en promedio.

Recientemente, se ha estudiado a la ketamina y sus metabolitos incluyendo la hidroxinorketamina, en el tratamiento de desórdenes psiquiátricos y el dolor crónico, con buenos resultados. Estos efectos parecen ser independientes del mecanismo NMDA, e incluyen cambios a nivel intracelular del M TOR.

Se ha estudiado en diferentes poblaciones quirúrgicas, con resultados variados .En general, se ha visto una disminución en el requerimiento de opiodes, efecto que va mas allá de la duración de la perfusión, sin embargo debido a la variabilidad en las poblaciones y diseños metodológicos, los resultados son muy variables con tiempos que van desde las 24 horas e incluso hasta las 6 semanas. Estas diferencias, tampoco permiten evaluar el efecto dosis dependiente.

Los Efectos adversos mas frecuentemente reportados, son alucinaciones, pesadillas y desorientación. Recientemente se ha estudiado su uso en transtorno depresivo resistente y en ideación suicida con buenos resultados, sin evidenciar efectos neuro cognitivos deletéreos con su uso a corto plazo.

Bibliografía

  1. Porter S, et al. Perioperative ketamine for acute analgesia and beyond. Rom J Anaesth Intensive Care. 2019 Apr; 26(1): 6773.
  2. Lauren K, et al. Perioperative Use of Intravenous Lidocaine. Anesthesiology, 2017; 126:72937.
  3. Naveen Eipe, et al. Perioperative use of pregabalin for acute pain - a systematic review and meta-analysis. Pain 156 (2015) 12841300.

Resumen a cargo de Jimena Calle Uribe (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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