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Journal Club: Escalas de dolor no verbales.

El dolor es un concepto subjetivo, complejo y multidimensional. Se define ampliamente como una experiencia sensorial o emocional desagradable asociada a daño tisular real o potencial (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor). Es muy común que los pacientes críticamente enfermos requieran analgesia para evitar sufrimiento fisiológico y efectos psicológicos adversos pero existen poblaciones que no pueden generar un autoinforme de su dolor como los pacientes intubados, sedados o con demencia para los cuales se han creado escalas de dolor no verbales que interpretan comportamientos de dolor tales como muecas faciales, movimiento corporal, respuestas fisiológicas, llanto y la adaptación al ventilador. Las guías internacionales recomiendan que el dolor debe evaluarse adecuadamente en todos los pacientes, con la analgesia adecuada y oportuna por lo que estas escalas son muy importantes para estas poblaciones con limitación en la comunicación.

Además el dolor no tratado puede tener efectos negativos en varios sistemas del cuerpo, como los sistemas endocrino, cardiovascular, inmunológico, neurológico lo que conlleva una hospitalización prolongada, disminución de la calidad de vida, mayores gastos médicos para el paciente y la sociedad. Son 5 las herramientas más usadas para la evaluación del dolor de forma observacional denominadas por su siglas en ingles: the Behavioural Pain Scale (BPS); Critical Care Pain Observation Tool (CPOT); Faces, Legs, Activity, Cry and Consolability Scale (FLACC); Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD); and the Nonverbal Pain Scale (NVPS).

Behavioural Pain Scale (BPS).

Inicialmente desarrollado en Francia por Payen en el 2001, el BPS se ha traducido al Inglés, Chino, Finlandés y Portugués. Es una escala creada para la evaluación del dolor de los pacientes en cuidados intensivos que no pueden manifestarlo con otros tipos de escalas, debido a que están sedados y/o sometidos a ventilación mecánica. Es relativamente sencilla, ya que es la suma de tres subescalas cuyos items tienen una determinada valoración, en un rango de 1 a 4 expresión facial, movimientos de los miembros superiores, y tolerancia a la ventilación mecánica.

A diferencia de otras escalas, no hay valoración específica de los estados intermedios entre la puntuación más baja 3 , ausencia de dolor y la más alta 12, dolor intenso. Su validez se determino por comparación con escalas de autoinforme verbales evidenciándose correlación estadísticamente significativa. En cuanto a la sensibilidad se determino de 52,4% y la especificidad de 87,5% según un estudio realizado por Chen y colaboradores en 2011. Esta escala es una de las más usadas por su fácil aplicación pero presenta limitaciones ya que sus parámetros pueden ser interpretadas de manera distinta entre el personal clínico.

Critical Care Pain Observation Tool (CPOT).

Fue desarrollada en base a una serie de estudios dirigidos por Gélinas y se validó en Francia en el 2005 más tarde fue traducido al inglés. Incluye cuatro categorías de comportamiento: expresión facial, movimiento corporal, tensión muscular y asincronía con el ventilador / vocalización (según el paciente). Los ítems se puntúan de 0 al 2, con un total posible entre 0 y 8. Sus propiedades psicométricas fueron determinadas por un estudio canadiense con los siguientes resultados: Alta validez de discriminación, correlación significativa con escalas verbales, confiabilidad 0,80 a 0,93, una sensibilidad de 66,7% y una especificidad de 83,3% usando un valor de corte del CPOT > 3 y una sensibilidad de 86% y una especificidad de 78% con un valor de corte de CPOT > 2. La confiabilidad interobservador fue de moderada a alta.

Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD).

Originalmente desarrollado para su uso en pacientes cuya demencia es tan avanzada que no pueden comunicarse verbalmente. Es una escala de fácil aplicación que consta de 5 elementos: respiración, vocalización negativa, expresión facial, lenguaje corporal y capacidad de alivio. Cada ítem puede obtener una puntuación máxima de 2. Las puntuaciones totales pueden ser de 0 (sin dolor) a 10 (máximo dolor), equivalente a la escala EVA. En estudios que han comparado esta herramienta con CPOT observaron que la fiabilidad interna fue superior a la de CPOT (ICC 0,80 vs. 0.76), y también que existía correlaciones significativas entre los dos instrumentos. La limitación de esta escala es que no puede ser empleada en otro tipo de población por los errores de interpretación que podría originar.

Faces, Legs, Activity, Cry and Consolability Scale (FLACC).

Ha sido validada para evaluar el dolor postoperatorio en niños con disminución cognitiva, y también en evaluación de dolor secundario a cirugía, trauma, cáncer u otras enfermedades dolorosas en niños que no hablan todavía. Es una herramienta de 5 ítems con un score de 0-10 que permite la individualización al agregar comportamientos específicos de cada niño, esta característica permite que los niños con comportamientos atípicos sean evaluados adecuadamente. No se cuenta con estudios que certifiquen sensibilidad y especificidad.

Nonverbal Pain Scale (NVPS).

Descrita por Odhner en el 2004. Es una escala que surgió como modificación de la escala pediátrica FLACC al eliminar la evaluación de los miembros inferiores, el llanto y capacidad de ser consolado y agregando algunos indicadores fisiológicos y una subescala de protección. A diferencia de la BPS, cuyo máximo score es 8, la NVPS va de 0 a un máximo dolor de 10, lo cual hace la escala de más fácil compresión a la hora de interpretar los datos, por la similitud numérica con la escala análoga visual. La escala NVPS considera la expresión facial, la actividad, las conductas de protección, cambios en signos vitales. No se cuentan con estudios que determinen la sensibilidad y especificidad.

Análisis.

De las escalas mencionadas las escalas CPOT y BPS presentan mayor evidencia de su valides y fiabilidad para pacientes que se encuentran con ventilación mecánica, en cambio para pacientes con demencia la escala PAINAD es la que más respaldo científico tiene.

Bibliografía

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Resumen a cargo de Carlos Alberto Rocha Cruz (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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