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Journal Club: Síndrome Caquexia-Anorexia.

Anorexia se define como pérdida del apetito o ingesta calórica reducida. Es frecuente en pacientes con enfermedades avanzadas. Contribuyen la fatiga crónica, la presencia de náuseas, alteraciones del gusto, depresión, dolor, xerostomía, desórdenes en la motilidad gastrointestinal, estreñimiento, medicamentos y la edad.

Caquexia, es un estado de hipercatabolismo definido por una pérdida acelerada de músculo esquelético en contexto de una respuesta inflamatoria crónica. Mejor descrito en paciente oncológicos, sin embargo también puede verse en patologías crónicas avanzadas como SIDA, falla cardiaca y EPOC.

De forma mas precisa, caquexia se define como un síndrome metabólico asociado a una enfermedad de base, caracterizado por pérdida de músculo con o sin pérdida de grasa. Frecuentemente se relaciona con anorexia, estado inflamatorio sistémico crónico, resistencia a la insulina, catabolismo, y se asocia con incremento en la mortalidad.

Es frecuente encontrar pérdida de apetito y peso en pacientes con enfermedades graves y avanzadas como el cáncer. Sin embargo, la pérdida de peso en los pacientes con caquexia no puede ser completamente atribuida a la baja ingesta calórica. A diferencia del ayuno prolongado, en el cual hay deficiencia calórica que puede ser revertida con alimentación, la suplementación calórica no ha mostrado revertir la caquexia. Es diferente a sarcopenia, la cual se define como la pérdida de masa muscular en 2 desviaciones estándar de acuerdo a los valores normales según el sexo y no requiere que haya pérdida de peso total.

La anorexia es un síntoma común en los pacientes en cuidados paliativos, especialmente en adultos mayores. Se estima que puede afectar al 26% de estos pacientes en cuidados paliativos, porcentaje que aumenta a medida que se acerca el final de la vida.

La prevalencia de caquexia en cuidados paliativos varia de un 12 a un 85%, esta variabilidad debida en parte a la falta de precisión en los criterios diagnósticos. También varia de acuerdo al tipo de patología de base, estimándose en un 5 a un 20% en pacientes con falla cardiaca, en un 60% en paciente con epoc y enfermedad renal crónica terminal, y en un 85% en pacientes con cáncer avanzado, en especial en tipos de cáncer como el de páncreas, pulmón y gástrico.

La prevalencia de la caquexia en pacientes con enfermedad renal crónica, se ve afectada por el requerimiento de hemodiálisis y la presencia de otras comorbilidades como falla cardiaca, diabetes y hepatopatía. Se usa el término agotamiento calórico proteico (protein energy wasting) para definir estadios iniciales de caquexia, sin embargo ésta primera sí puede revertirse parcialmente con la suplementación nutricional.

Existen varias teorías que explican el síndrome caquexia anorexia, entre ellas la disminución en la secreción de hormonas anabólicas que generan un estado catabólico, incremento en las citoquinas pro inflamatorias como TNF alfa, IL1, IL 6 e interferón gama. La etiología de la caquexia en pacientes con cáncer es compleja. Estudios sugieren un rol importante de sustancias derivadas del tumor cuyo objetivo parece ser productos del músculo esquelético. El hipogonadismo en hombres producido por el uso crónico de opiodes también puede jugar un papel en la pérdida de masa muscular.

El síndrome caquexia anorexia a menudo genera distréss psicosocial importante tanto en el paciente como en la familia, y puede contribuir a la aparición de depresión y ansiedad. Algunos cuidadores, pueden incluso tener sentimientos de culpa al no conseguir evitar la pérdida de peso del paciente.

Tratamiento farmacológico:

El acetato de megestrol o medroxiprogesterona: un derivado sintético de la progesterona, ha sido utilizado con la intención de mejorar el apetito y el peso en pacientes con anorexia asociada al cáncer. En 1993 fue aprobada por la FDA para el tratamiento de anorexia, caquexia y pérdida de peso no explicada en pacientes con SIDA. Varios ensayos clínicos refieren que mejora el apetito y el estatus nutricional en pacientes oncológicos sin evidenciar mejoría en la calidad de vida. El incremento de peso suele ser mayor a mayor dosis del medicamento. El mecanismo por el cual incrementa el apetito no se conoce con exactitud, aunque la medroxiprogesterona puede estimular la síntesis, transporte y liberación del neuropéptido ? conocido por estimular el apetito en ratas. Uno de sus inconvenientes en el costo elevado de fármaco.

Ghrelina: Es un ligado endógeno para el receptor del secretagogo de la hormona de crecimiento. Interviene en la regulación de la ingesta. Estudios en fase II muestran mejora en la masa muscular en pacientes caquécticos.

Talidomida y etarnecept: TNF alfa, IL 6, IFN-c han sido implicados en la patogénesis de la caquexia. La talidomida tiene propiedades anti inflamatorias e inmuno moduladoras. Regula hacia la baja la producción de TNF alfa y otras citoquinas pro inflamatorias. Este medicamento tiene buena tolerancia y es eficaz en atenuar la pérdida de peso y masa muscular en pacientes con cáncer pancreático avanzado.

El etanercept en combinación con docetaxel: ha mostrado mejorar la tolerabilidad al tratamiento anti tumoral.

Los canabinoides: tienen un efecto en el incremento y ganancia de peso en general, esto debido a su componente 9 delta tetrahidrocanabidiol, aunque los mecanismos exactos se desconocen pero se cree que se debe a su efecto en la inhibición de prostaglandinas y de IL1. A pesar de esto, 2 ensayos clínicos aleatorizados llevados a cabo por Jatoi et al y Strasser et al, han fallado en mostrar el beneficio en pacientes oncológicos con sd caquexia anorexia comparado con placebo o acetato de megestrol.

Los corticoesteroides: son uso de los estimuladores del apetito mas ampliamente usados en las unidades de cuidados paliativos. Han mostrado mejorar el apetito y la calidad de vida. Sin embargo, solo se recomienda usar por corto tiempo debido a sus efectos adversos a largo plazo como son resistencia a la insulina, sarcopenia, supresión adrenal, retención hídrica. Solo se recomiendan usar en la fase pre terminal de caquexia.

El cuanto a la dieta: ningún régimen nutricional ha mostrado eficacia en ganancia de peso en pacientes oncológicos con caquexia. Algunos estudios han mostrado resultados inconsistentes en la ganancia de peso, sin embargo si han mostrado mejores significativas en la calidad de vida. A los pacientes en cuidados paliativos, se les debe hacer una evaluación de su peso y estatus nutricional. Se debe hacer una historia clínica completa que incluya factores de riesgo que comprometan la habilidad para obtener alimentos, evaluar la masa muscular y la presencia de ascitis. A pesar de que no es posible revertir la caquexia, se sugiere dar al paciente caquéctico que puede comer, recomendaciones nutricionales como que ingiera comidas frecuentes y pequeñas a gusto del paciente. Además, se debe optimizar el manejo de los síntomas que favorecen la anorexia como la presencia de náuseas, estreñimiento, disnea o depresión, lo que puede resultar en una mejora significativa en la ingesta por parte del paciente. Por último, es importante explicarle a la familia la imposibilidad de revertir el síndrome de caquexia anorexia en los pacientes oncológicos, y que hace parte de la etapa final de la enfermedad.

Bibliografía

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  2. Fearon K, Strasser F, Anker SD, et al. Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus. Lancet Oncol 2011; 12:489.
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  4. Ruiz Garcia V, López-Briz E, Carbonell Sanchis R, et al. Megestrol acetate for treatment of anorexia-cachexia syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2013; :CD004310.
  5. Amano K, et al. Perception of need for nutritional support in advanced cancer patients with cachexia: a survey in palliative care settings. Springer-Verlag GmbH Germany, part of Springer Nature 2018.

Resumen a cargo de Jimena Calle Uribe (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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