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Journal Club: Mucositis en Cuidados Paliativos.

La mucositis es la complicación más frecuentemente asociada ala citotoxicidad de los tratamientos antineoplásicos tales como quimioterapia y radioterapia, se considera una complicación frecuentemente asociada a los mucotoxicos ya que representa no sólo una experiencia dolorosa para el paciente debido a que conlleva aun deterioro clínico significativo que repercute de forma negativa en la calidad de vida del paciente, el componente psicológico que representa que el paciente desarrolle mucositis también se asocia en conjunto a aumentar la morbilidad.

Anteriormente se hacia referencia a la mucositis y estomatitis en pacientes oncológicos como una misma sola entidad, sin embargo la estomatitis no solamente hace referencia a los problemas bucales asociados al cáncer, la estomatitis engloba diversas condiciones y etiologías que representan algún daño en la mucosa oral. Por lo tanto el término mucositis se acuño para hacer referencia a las lesiones de la mucosa ocasionadas por la citotoxicidad de la quimioterapia o radioterapia

La mucositis se puede presentar en diversos estados de gravedad, generalemnte son confluentes, ardorosas, profundas, inician como lesiones eritematosas que progresan a los pocos días a una úlcera , en este momento el dolor se incrementa al grado de limitar la ingesta oral del paciente e inclusive con dificultad para la deglución de la propia saliva.

No existe un sitio establecido para la ubicación de la mucositis, puede extenderse de la cavidad oral hasta el piso de la boca, borde lateral y ventral de la lengua y paladar blando son los principales sitios afectados, pero esto no excluye al tracto digestivo en todo su trayecto. La duración de las lesiones generalmente se encuentra relacionado con la propia terapia antineoplásica.

Mucositis asociada a quimioterapia (QT): los principales síntomas de mucositis comienzan presentación a los 3-4 días posterior a la infusión del agente quimioterapéutico. De los principales fármacos asociados se encuentran 5- flouracilo, Capecitabina, Doxurrubicina liposomal, metorexate, cytrabina y taxanes.

Cuando hablamos de mucositis secundaria a radioterapia, podremos observar un cuadro mucho menos agudo y con resolución más pronta que en los pacientes post QT, la prevalencia según Barasch and Peterson sigue permaneciendo elevada de hasta el 80%.

La fisiopatología del desarrollo del cuadro de mucositis se puede ver explicada a que los agentes anti neoplásicos no pueden diferenciar entre el ADN de céluas cancerígenas de células “sanas” Bensinger et al., 2008 proponen un modelo basado en 5 fases: 1. Iniciación, 2. Regulación, 3. Amplificación 4. Ulceración y 5 Curación.

Durante la fase de de iniciación se va a presentar lesión a nivel de epitelio, submucosa y endotelio., lo cual ocasiona la liberación de factores locales proinflamatorios , aumentado el estrés oxidativo y la liberación de especies de oxígeno reactivo (ROS ) este daño a su vez activara a los macrófagos (amplificación) donde se desencadena la transcripción de factor nuclear K-B (NK-KB) . La activación del NF-KB es la compuerta para promover la inflamación activando a su vez NTF-a, IL-6, y fibroblastos en el endotelio y además aumenta la producción de COX-2. Nuevas teorías sugieren de igual forma el involucro de las Metaloproteinasas en la fisiopatología de la mucositis.

Para la etapa de curación se presenta proliferación epitelial así como proliferación hematopoyética, restablecimiento de la flora bacteriana local. Todo esto será posible únicamente cuando se resuelva la fase inflamatoria y cuando no existan infecciones agregadas o irritación mecánica local.

En cuanto al tratamiento existen diversas opciones terapéuticas de las cuales se mencionan las siguientes: Crioterapia, suplementos de zinc, Gelclair (polivinilpirrolidona, acido glicirretíco, hialuronato de sodio y propilenglico): película protectora con efecto de barrera mecánica . Lavados con sucralfato. Uso de opioides mayores, en algunos casos requiriendo titulación

En los últimos años ha surgido como terapia el uso de colutorios de morfina al 0.2% o de ketamina preparando un volumen total de 100mL of 50mg/5mL de solución oral de los cuales 10mL de ketamina 100mg/mL más 90mL Agua purificada , Refrigerar , se puede utilizar hasta 1 semana despuésés de su preparación.

Bibliografía

  1. Shankar et al Current Trends in Management of Oral Mucositis in Cancer Treatment Asian Pac J Cancer Prev, 18 (8), 2019-2026
  2. Lalla RV, Saunders DP, Peterson DE. Chemotherapy or radiation-induced oral mucositis. Dent Clin North Am. 2014;58(2):341-9. doi:10.1016/j.cden.2013.12.005
  3. Vigarios E, Epstein JB, Sibaud V. Oral mucosal changes induced by anticancer targeted therapies and immune checkpoint inhibitors. Support Care Cancer. 2017;25(5):1713-9. doi:10.1007/s00520-017-3629-4
  4. Campos MI, Campos CN, Aarestrup FM, Aarestrup BJ. Oral mucositis in cancer treatment:Natural history, prevention and treatment. Mol Clin Oncol. 2014;2(3):337- 40. doi:10.3892/mco.2014.253?
  5. BensingerW, Schubert M, Ang KK, et al (2008). NCCN Task Force Report. prevention and management of mucositis in cancer care. J Natl Comp Cancer Netw, 121

Resumen a cargo de Analucía Domínguez Franco (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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