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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Journal Club: Hidratación en el paciente en agonía.

Mantener la hidratación al final de la vida es un tema controversial y emotivo. Con hidratación asistida nos referimos a las formas intravenosa y subcutánea (proceso conocido como hipodermoclisis), por vía nasogástrica o por gastrostomía, para prevenir la deshidratación. La via subcutánea en relación con la intravenosa, tiene una ventaja en el medio extrahospitalario ya que puede ser manejada por personal no entrenado en accesos intravenosos.

Considerando las dificultades para realizar estudios en la población de pacientes paliativos, no hay una buena evidencia acerca de la hidratación asistida en cuanto a la mejoría de síntomas en el paciente en agonía. La hidratación, se sugiere como tratamiento sintomático para la sed, y para prevenir delirium, xerostomía, fatiga, mioclonus y toxicidad por fármacos. La mayoría de estudios incluyen únicamente a pacientes oncológicos, por lo tanto, no puede considerarse que los grupos de estudio sean representativos de poblaciones paliativas al final de la vida. En el año 2000, Cerchietti y colaboradores evaluaron supervivencia asociada a hidratación en un grupo con hidratación asistida y un grupo control, y no encontraron diferencias entre los 2 grupos en cuanto a la supervivencia.

En un ensayo clínico controlado aleatorizado realizado por Bruera y colaboradores en el 2013, en el que comparó dos grupos, uno con hidratación intravenosa de 100 ml al día y el otro con 1000 ml intravenoso al día, reportaron que aunque hubo diferencias en cuanto a la supervivencia (15 días versus 21 días respectivamente), estas no fueron estadísticamente significativas. Tampoco hubo diferencias clínica y estadísticamente significativas en cuanto a la sensación de bienestar y alivio de síntomas incluyendo ansiedad, disnea, dolor, náuseas, sedación, mareo o delirium.

Good y colabores en el 2014, en un ensayo clínico controlado aleatorizado, compararon hidratación asistida contra hidratación oral en pacientes en agonía. Encontraron que no hubo incremento en los efectos adversos asociados a hidratación asistida, y sí una mejoría en control de síntomas como la sed y en la prevención de delirium.

Morita y colaboradores, en un estudio con grupo control que incluyó a 226 pacientes con cáncer gastrointestinal los cuales fueron divididos en 2 grupos (uno recibió hidratación asistida de 1 litro o más al día y el otro no), mostraron que la hidratación asistida no previene el riesgo de presentar delirium en comparación con hidratación oral únicamente. Hubo mejoría en el grupo de hidratación en cuanto a los signos de deshidratación en tegumentos, sin embargo, presentaron con mayor frecuencia edema, ascitis y derrame pleural. Los autores concluyen, que se debe tener especial cuidado en la hidratación de pacientes de riesgo para acumulación de fluidos como aquellos con falla renal o insuficiencia cardiaca, y sugieren no hidratar con mas de 1000 mililitros de solución al día en ningún caso.

Algunos autores recomiendan: dar bebidas al paciente en agonía si éste desea hacerlo y es capaz de recibirlos. Al considerar la hidratación del paciente vía oral, es importante evaluar: estado de alerta, dificultades en la deglución, sed, riesgo sobrecarga hídrica como edema pulmonar, riesgo de bronco aspiración. Se deben discutir los riesgos con el paciente y los familiares, y con base en estos, hacer un balance riesgo beneficio y minimizar los riesgos en la medida de lo posible.

Si no es factible que el paciente se hidrate de forma espontánea por vía oral, la hidratación asistida puede aliviar síntomas relacionados con la deshidratación, pero puede causar otros problemas como sobrecarga hídrica. Se debe considerar iniciar hidratación asistida de acuerdo a las preferencias del paciente. Si el paciente se encuentra en delirium, se deben tener en cuenta las preferencias previas del paciente, la de los familiares y la experiencia del grupo médico tratante. Al paciente en agonía, siempre, se le deben ofrecer cuidados de la boca y los labios incluyendo manejo de la boca seca en caso de ser necesario.

En general, podemos mencionar algunos efectos adversos asociados a la hidratación asistida: Dolor al momento de la canalización, dificultad a la movilización asociada a la canalización, empeoramiento del edema, insuficiencia cardiaca descompensada por sobrecarga, diarrea. La vía subcutánea para hidratación es una alternativa en pacientes en los que no se requiere resucitación. Se puede administrar a través de ésta solución salina al 0.9% y dextrosa al 5% a una velocidad máxima de 250 ml/hora y no mas de 2 litros al día. Se considera que es una vía efectiva y segura en el paciente paliativo.

Algunos beneficios de la hidratación asistida incluyen: manejo de la sed, prevención de delirium por deshidratación (en esto último no hay evidencia de buena calidad), disminución del riesgo de toxicidad por fármacos, y como estrategia de respeto a las creencias religiosas y espirituales del paciente y la familia. En cuanto al manejo de la sed, es importante mencionar que también hay otras medidas efectivas como el hacer gárgaras con agua fría.

En conclusión, la hidratación asistida es un tema controversial, con poca evidencia de alta calidad que muestre su impacto en la supervivencia del paciente en agonía, o que soporte su uso como medida terapéutica para el control sintomático. Para tomar la decisión de si hidratar o no al paciente, y de qué forma hacerlo (si espontánea o asistida), es importante considerar la experiencia del equipo médico, el deseo del paciente y los familiares, la legislación del país en donde ocurra el evento, y hacer un balance entre los riesgos y beneficios de cada caso en particular.

Bibliografía

  1. Cerchietti L, Navigante A, Sauri A, Palazzo F. Hypodermoclysis for control of dehydration in terminal-stage cancer. Int J Palliat Nurs. 2000 Sep;6(8):370-4.
  2. Morita T, Hyodo I, Yoshimi T et al; Japan Palliative Oncology Study Group. Association between hydration volume and symptoms in terminally ill cancer patients with abdominal malignancies. Ann Oncol. 2005 Apr 01;(4):640647.
  3. Bruera E, Hui D, Dalal S et al. Parenteral hydration in patients with advanced cancer: a multicenter, double-blind, placebo-controlled randomized trial. J Clin Oncol. 2013 Jan;31(1):111118.
  4. Good P, Richard R, Syrmis W, Jenkins-Marsh S, Stephens J. Medically assisted hydration for adult palliative care patients. Cochrane Database Syst Rev. 2014a Apr 23;4(4).
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  8. Arai S, Stotts N, Puntillo K. Thirst in critically ill patients: from physiology to sensation. Am J Crit Care. 2013 Jul 01;(4):328335.

Resumen a cargo de Jimena Calle Uribe (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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