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Journal Club: Dolor postoperatorio persistente.

La cirugía es reconocida como una de las causas más frecuentes de dolor crónico en pacientes que asisten a clínicas de dolor. Un estudio en 5000 pacientes encontró, que el grupo más grande con el 34.2% tenía dolor por una enfermedad degenerativa, pero el segundo grupo con 22.5%, había desarrollado dolor crónico después de la cirugía.

El dolor postoperatorio persistente a menudo se considera de origen neuropático. Según la IASP, el dolor neuropático es “Dolor causado por una lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial”. Se define como dolor postoperatorio persistente aquel que presenta una duración mayor a 3 meses posterior a una intervención quirúrgica. Después de una lesión nerviosa, se producen estímulos ectópicos espontáneos en los nervios lesionados y en los nervios no lesionados se conduce, produciendo un dolor espontaneo. Se cree que la sensibilización central es importante para el desarrollo de dolor persistente

FACTORES DE RIESGO:

No modificables: la predisposición genética y género (femenino).

Modificables: Abordaje quirúrgico (lesión nerviosa intraoperatoria, al cortar, estirar o aplastar los nervios), manejo del dolor y la predisposición psicológica.

Factores psicosociales: La vulnerabilidad psicológica, la ansiedad, depresión y el regreso al trabajo tardíamente, así como el temor a las consecuencias a largo plazo de la cirugía pueden ser factores de riesgo para desencadenar dolor postoperatorio persisten y una recuperación tórpida. La relación entre la experiencia del dolor y la actividad conductual esta mediada por la expectativa de dolor y la anticipación de consecuencias catastróficas si se realizan ciertas actividades.

TRATAMIENTO:

Las intervenciones cognitivas y conductuales reducen la ansiedad antes y después de la cirugía, reducen la intensidad del dolor postoperatorio y el uso de analgésicos. Educar a los pacientes a tener una actitud positiva y a involucrarlos en las estrategias para el control del dolor. La anestesia regional minimiza la transmisión de señales hacia el cordón espinal, esto puede prevenir la entrada de impulsos nociceptivos en el asta dorsal, y por lo tanto, prevenir la sensibilización central.

Aunque existe evidencia del beneficio de las técnicas de anestesia regional para reducir el dolor postoperatorio persistente, no esta clara para todos los procedimientos. La analgesia previa a la incisión puede ser importante para minimizar el dolor postoperatorio persistente a través de una reducción en la sensibilización central. Esta analgesia preincisional debe actuar durante el tiempo en el cual hay un estímulo inflamatorio, no solo en la incisión de la piel, sino en el periodo postoperatorio.

Los antagonistas perioperatorios del receptor NMDA, como la ketamina, muestra efectos analgésicos preventivos, y se cree que puede prevenir la sensibilización central. Los gabapentinoides actúan en la subunidad a-2 de los canales de calcio presinápticos, inhibiendo la entrada de calcio y la posterior liberación de neurotransmisores excitadores en las vías del dolor. La lidocaína intravenosa, en metaanálisis se ha encontrado que al aplicarla intraoperatoriamente existe una reducción en el dolor postoperatorio agudo, así como ha demostrado tener efectos antihiperalgesicos. Presentado también un papel en la prevención de la sensibilización central.

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Resumen a cargo de Lucía Alejandra Rodríguez Navarro (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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