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Journal Club: Dolor en pacientes con isquema de miembros periféricos.

INTRODUCCIÓN.

La isquemia crítica de una extremidad (ICE) de acuerdo al concenso para el manejo de la enferedad arterial periférica (TASC II) , se define como dolor cualquier paciente con dolor en reposo por isquemia crónica, úlceras o gangrena atribuible a una patología oclusiva distal probada.

La ICE es un esdio severo de la enfermedad arterial periférica y se puede clasificar con la escala de Fontoine (grados de III a IV) o de Ruth erford (grados de 4 a 6) . NO TODOS LOPACIENTES progresan de claudicación intermitente a isquemia crítica. La progresión es variable e impredecible.

La población con ICE tiene mas riesgo de presentar eventos cardiovasculares con los paciente con enfermedad coronario sintomática. Presenta gran mortalidad, con una supervivencia en aquellos que recibieron únicamente manejo consevador de 55% a 2 años. La mortalidad a 5 años excede a la que se presenta por cáncer colorectal, cáncer de mama, isquemia cerebral, infarto agudo del miocardio y cáncer de próstata.

FISIOPATOLOGÍA.

La causa mas frecuente de ICE es la ateroesclerosis. Otras causas incluyen vasculitis, eventros tromboembólicos, enfermedad arterial enbólica, trombosis in situ, trauma, tromboangeitis obliterante. La causa es compleja, es incluye anormalidades hemodinámicas, estrés oxidativo y alteraciones en el metabolismo musculo esquelético. Como consecuencia hay falla en los mecanismos compensatorios que mantienen la perfusión a la piel. Sin embargo, no se conoce con exactitud los mecanismo exacto que generan el dolor, lo que sí se sabe es que responde pobremente a los analgésicos, incluyendo a opiodes los cuales representan el tratamiento estándar. La acumulación de metabolitos, la sensibilización de los nociceptores periféricos y componentes mecánicos se han visto implicados. En la mayoría de casos de dolor crónico, intervienen en su patogénesis cambios en la neuronas a nivel central.

El dolor por isquemia tiene un componente neuropático importante. Se propone que es secundario a una axonopatía distal que afecta las fibras nerviosas de todos los tamaños. La perfusión distal se correlaciona con los síntomas neurológicos y los test electrofisiológicos.

La ICE se caracteriza por dolor en reposo que típicamente empeora en la noche, y cuando el paciente se reincorpora después de dormir. También puede haber dolor asociado a las úlceras en la piel.

TRATAMIENTO.

Los objetivos de tratamiento incluyen mejoría en la supervivencia, alivio del dolor, cicatrización de las úlceras, prevención de amputaciones mayores, mejoría en la funcionalidad y en la calidad de vida. Se debe hacer una referencia temprana a un especialista en enfermedad vascular periférica para que se le pueda ofrecer al paciente revascularización. Además, se debe intervenir en los factores de riesgo y coormorbilidades.

El control del dolor es muy importante por el impacto en la calidad de vida, y en caso de amputación, el dolor pre operatorio previene el riesgo de dolor fantasma post amputación. La mayoría de los pacientes con ICE no tiene opción de tratamiento quirúrgico con revascularización. Existe poca información e cuanto el tratamiento conservador para estos pacientes.

Idealmente, el control del dolor por isquemia se logra mediante re perfusión de la extremidad. Cuando esto no es posible, el control del dolor se vuelve un reto.

En cuanto a procedimientos intervencionistas, como la simpatectomía lumbar y la estimulación de los cordones espinales han mostrado alivio del dolor sin embargo la evidencia no es concluyente.

La estimulación espinal, consiste en la estimulación de fibras sensoriales a través de electrodos implantados en el espacio peridural. En una revisión de Cochrane de 2013, evaluaron 6 ensayos clínicos controlados que mostraron que tiene un efecto en cuanto al control del dolor en comparación con el tratamiento conservador. Tiene varias desventajas como su alto costo y el ser un procedimiento invasivo.

El rol de la simpatectomía lumbar en dolor asociado a isquemia es aún incierto. Se ha utilizado con este fin, sin embargo los estudios llevados a cabo son de baja calidad, por lo que aún no es posible recomendar este procedimiento para el tema en cuestión.

Vahidi y colaboradores, publicaron en el 2015 un ensayo controlado y aleatorizado, en el que compararon la lidocaína endovenosa con morfina endovenosa en 40 pacientes con ICE. Los pacientes de grupo de la lidocaína recibieron lidocaína a 2mgkg administrada durante al menos 5 minutos, mientras que el otro grupo recibió una perfusión de morfina a 0.1mgkg. El eva inicial previo a la perfusión era de 7.5 para el grupo de lidocaína y 7.6 para el grupo de morfina. Después de 15 minutos, el eva del grupo de lidocaína versus morfina fue de 5.75 versus 7 respectivamente, y a los 30 minutos de 4.25 en el grupo de lidocaína y 6.5 en el grupo de morfina.

El efecto analgésico se puede explicar a través del bloqueo de los canales de sodio de alto voltaje de las membranas celulares nerviosas. Este bloqueo es dependiente de voltaje y frecuencia, así que tiene tiene el potencial de bloquear los nervios estimulados sin afectar la conducción nerviosa normal. En un estudio llevado a cabo por Froehlich y colaboradores en el 2010, la lidocaína fue efectiva en aliviar el door muscular isquémico sin lograr aliviar otro tipo de dolor. Estos autores sugieren que el dolor por isquemia muscular proviene de un aumento de la conducción nerviosa en la fibras C y A delta, la cual puede ser bloqueada a administrar lidocaína sistémica.

En cuanto a la ketamina, Mitchell y Fallon en un estudio publicado en el 2002 compararon ketamina a 0.6 mg kg en solución salina perfundida en 4 horas contra perfusión con solución salina únicamente, en pacientes que ya tenían manejo del dolor con opiodes. En el grupo de ketamina, el porcentaje de alivio del dolor fue de 50% pre prefusión, a 65% a las 24 horas post perfusión y 69% a los 5 días post perfusión. En el grupo control el alivio del dolor fue de 58% pre perfusión, a 56% a las 24 horas post perfusión y 50% a los 5 dias, con un p menor a 0.05. Esta intervención tuvo además un efecto en en el alivio del dolor en las actividades diarias.

En 1998, Persson y colaboradores, le administraron ketamina racémica endovenosa en 5 minutos a 8 pacientes con dolor en reposo en extremidad inferior debido a ateroesclerosis obliterante, a dosis de 0.15, 0.3 y 0.45 mg kg en 4 días separados con al menos un día de descanso entre ellos, comparado con 10 mg de morfina endovenosa en un estudio cruzado, doble ciego, aleatorizado.

Ketamina a dosis de 0.3 mg kg produjo alivio total del dolor en 7 de los 8 pacientes, ketamina a dosis de 0.45 mg kg produjo alivio en los 8 pacientes. El alivio del dolor duró mas de 10 minutos y luego fue disminuyendo hasta un valor medio de 50% a los 60 minutos. Sin embargo, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre el efecto analgésico de la quetamina a dosis de 0.45 mg kg y la morfina a dosis de 10 mg al momento del efecto pico (5 y 20 minutos respectivamente). El efecto adverso asociado a la ketamina mas importante fue alteración en la percepción y cognición lo cual fue dosis dependiente.

Existen pocos estudios y con pocos pacientes que evalúen el efecto de la gabapentinoides. En su mayoría, coinciden que con su uso, hay mejoría en el control del dolor, sin embargo la evidencia es escasa para su recomendación.

En conclusión, el manejo farmacológico del dolor secundario a isquemia es un reto, debido a su fisiopatología compleja y la escasa evidencia que hay. El manejo principal debe enfocarse en optimizar el tratamiento neuropático teniendo en cuenta los resultados positivos en cuanto eficacia de algunos fármacos con la evidencia limitada que existe.

Bibliografía

  1. Rogers R, Hiatt W. Pathophysiology and treatment of critical limb ischemia. 2018; 23: 13–18.
  2. Vahidi E, Shakoor D, Aghaie Meybodi M, et al. Comparison of intravenous lidocaine versus morphine in alleviating pain in patients with critical limb ischaemia. Emerg Med J 2015;32:516–9.
  3. Finnerup NB, Biering-Sørensen F, Johannesen IL, et al. Intravenous lidocaine relieves spinal cord injury pain. Anesthesiology 2005;102:1023–30.
  4. Mitchell AC, Fallon MT. A single infusion of intravenous ketamine improves pain relief in patients with critical limb ischaemia: results of a double blind randomised controlled trial. Pain 2002;97:275–81.
  5. Persson J, Hasselström J, Wiklund B, et al. The analgesic effect of racemic ketamine in patients with chronic ischemic pain due to lower extremity arteriosclerosis obliterans. Acta Anaesthesiol Scand 1998;42:750–8.
  6. Laoire Á, Murtagh F. Systematic review of pharmacological therapies for the management of ischaemic pain in patients with non-reconstructable critical limb ischaemia 2018 Dec; 8: 400–410.

Resumen a cargo de Jimena Calle Uribe (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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