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Journal Club: Delirium y agitación terminal.

El delirium es una alteración aguda y fluctuante de las funciones cognitivas y la atención; los síntomas inician como confusión, inatención y disminución de la respuesta al medio, hay alteraciones en la memoria, la orientación, el lenguaje, la habilidad visoespacial y percepción, además puede haber alucinaciones y alteraciones del ciclo sueño vigilia (2), en algunos pacientes el delirium se acompaña de movimientos repetitivos sin objetivo, remover las sábanas de la cama o las prendas de vestir constantemente, gemidos y muecas faciales, así como cambios emocionales como ansiedad y angustia (3). En los últimos días de vida, el delirium se describe como la culminación visible y final de una falla multiorgánica, es un evento progresivo, generalmente irreversible (5).

El delirium se clasifica como hiperactivo, cuando predomina la inquietud y agitación, hipoactivo, cuando predomina la somnolencia e inactividad y mixto cuando ambos estados se alternan durante el día. Senel y colaboradores evaluaron la incidencia de delirium en una unidad de cuidados paliativos, al inicio se reportó en el 32.1% de los pacientes ingresados y durante la estancia de los pacientes incremento a 49.8%, el tipo de delirium más frecuente es el hipoactivo (49%), seguido del mixto (41%) y el hiperactivo (10%), los resultados fueron concordantes con otros estudios (3). La presencia de delirium durante horas o días previos a la muerte se conoce como delirium terminal (4).

Los factores de riesgo para desarrollar delirium son infecciones, trastornos electrolíticos, o medicamentos, también cambios ambientales drásticos, el efecto de los factores de riesgo pueden ser acumulativos, en pacientes vulnerables la presencia de un solo factor o una sola dosis de un medicamento puede precipitar el delirium, cuando el delirium es inducido por medicamentos generalmente es reversible (30-50%), cuando el factor desencadenante no es modificable el delirium se declara como irreversible y es un factor de mal pronóstico para el paciente, independientemente del pronóstico previo del paciente (5).

Los síntomas típicos del delirio duran 30 días o más, sólo en el 20% de los pacientes hay una resolución completa a los 6 meses y sus efectos perjudiciales pueden persistir hasta 1 año. (1) El delirium irreversible es la causa más común de delirium refractario, en este caso las manifestaciones van desde experiencias aterradoras y alucinaciones, abrumadoras para el paciente o cuando la conducta del paciente lo amenaza a él o a otros (5), el delirium se define como refractario cuando a pesar de los tratamientos sintomáticos posibles y aceptables, la angustia psicosocial como espiritual continua en el paciente, la familia y el equipo médico, el objetivo del tratamiento es estabilizar al paciente (4). El termino de agitación terminal se utiliza para describir al paciente con delirium agitado durante la fase de muerte y por lo tanto no se busca su remisión, esta es la indicación más frecuente de sedación paliativa (61%), seguido de disnea y dolor refractarios (1).

El haloperidol es considerado la primera línea de tratamiento, es un antipsicótico de alta potencia, se recomienda iniciar con dosis de 0.5 2 mg VO o IM, cada 8 horas para agitación leve, 5-10mg para agitación moderada VO o IM, cada 8 horas y 10 15 mg, para agitación grave; en dosis de 20mg/dosis o más, incrementa el riesgo de prolongación del QT y torsada de Pointes por lo que es necesario vigilar al paciente con un ECG, las dosis máximas recomendadas de haloperidol son de 100mg al día VO o 20mg al día IM (7), cuando la agitación no se controla con estas dosis de haloperidol, en algunos artículos se propone el uso de sedación intermitente con una benzodiacepina para controlar el distress espiritual que ocasiona en el paciente el delirium, otros autores consideran la sedación continua cuando el paciente se encuentra en sus últimos días u horas de vida (4).

Bibliografía

  1. Woong Won Y, Sook Chun H, et al. Clinical Patterns of Continous and Intermitent Palliative Sedation in Patients With Terminal Cancer: A Descriptive, Observational Study. Journal of Pain and Symptom Management. Elsevier 2019.
  2. Hosker Christian, Bennett Michael.Delirium and agitation at the end of life. BMJ 2016;353:i3085
  3. Senel Gúlcin, Nese Uysal, et al. Delirium frequency and risk factors among patients with cancer in palliative care unit. American Journal of Hospice and Palliative Medicine 2015;34:282-286.
  4. Shirley HB, Maeve ML, et al. End-of-life Delirium:Issues Regarding Recognition, Optimal Management, and the Role of Sedation in the Dying Phase. Journal of Pain and Symptom Management 2014;42:215-231.
  5. Bush SH, Leonard MM, Agar M, et al. End-of-life delirium: issues regarding recognition, optimal management, and the role of sedation in the dying phase. J Pain Symptom Management 2014;48:215-230.
  6. Caraceni Augusto, Simonetti Fabio. Palliating delirium in patients with cancer. Lancet oncology. 2009;10:164-172.
  7. Ficha de medicamento. Haloperidol. Información proporcionada por Gold Standard en https://www-clinicalkey-es.pbidi.unam.mx:2443/#!/content/drug_monograph/6-s2.0-287?scrollTo=%23References el 30.05.19 21:00.

Resumen a cargo de Karla Olivares (MPSS - Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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