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Journal Club: Cuidados paliativos en pacientes con cirrosis hepática.

La enfermedad hepática crónica o cirrosis hepática es una enfermedad secundaria a una inflamación del parénquima hepático prolongada que conlleva a fibrosis difusa y conversión de la arquitectura normal en una estructura nodular anormal, se presenta asociada a consumo crónico de alcohol, infecciones por virus hepatótropos (Hepatitis C y B), enfermedades autoinmunes, y otras etiologías.

La insuficiencia hepática es el proceso final de la enfermedad, es un problema creciente de salud pública internacional, esta enfermedad tiene una carga considerable de síntomas, que a menudo ameritan múltiples ingresos hospitalarios e intervenciones clínicas (1). Los pacientes con cirrosis hepática compensada tienen mediana de supervivencia entre 6 y 12 años (3); cuando la cirrosis no está bien controlada y aparecen complicaciones, la calidad de vida y el pronóstico de sobrevida disminuye. Las principales complicaciones de la cirrosis hepática son (2):

Las medidas de soporte están orientadas a disminuir el impacto negativo de los síntomas de la enfermedad, los indicadores de inicio de medidas de soporte son: cuando el paciente tiene una o más complicaciones en el último año, dos o más hospitalizaciones en los últimos 6 meses, un estado funcional en declive, síntomas refractarios al tratamiento activo y el trasplante hepático está contraindicado (3). El pronóstico de estos pacientes es un reto, se han establecido criterios diagnósticos generales para hepatopatías crónicas que resultan útiles para determinar la referencia a cuidados paliativos (4).



Las escalas utilizadas para predecir la sobrevida de los pacientes son el índice MELD (Model of End Liver Disease) y la clasificación Child-Turcotte-Pugh. El MELD se utiliza para clasificar a los pacientes en lista de trasplante hepático y estima la supervivencia a 3 meses tras la medición de tres variables: creatinina, bilirrubina e INR. La clasificación Child- Turcotte- Pugh, se utiliza para clasificar a los pacientes con cirrosis hepática en tres estadios y pronostica la supervivencia a 2 años utilizando cinco variables: ascitis, encefalopatía, bilirrubina, albúmina, INR.



Los síntomas físicos asociados a la enfermedad hepática generalmente son gastrointestinales, al inicio de la enfermedad la mayoría de los pacientes es asintomático, conforme progresa se van acumulando los síntomas, particularmente los enlistados en la siguiente tabla.



Debido a que los pacientes no comprenden totalmente el curso de su enfermedad, se generan dudas y miedos, hay una necesidad de información y una falta de comunicación y comprensión por parte de los médicos (1), así como un descuido de las esferas psicológica, social y espiritual. El cuidado paliativo es poco común, pero cuando está presente en estos pacientes ayuda a mejorar la comunicación y a tomar decisiones informadas que disminuyen el sufrimiento, e impactan en el costo del tratamiento, ya que se dejan de realizan tratamientos agresivos como la ventilación mecánica, la hemodiálisis y trasfusiones de sangre en los últimos días de vida (5). Las principales causas de muerte de los pacientes con cirrosis hepática son (2):

Bibliografía

  1. Low J, Rohde G, Pittordou K, et al. Supportive and palliative care in people with cirrhosis: International systematic review of the perspective of patients, family members and health professionals Journal of hepatology 2018;69:1260-1273.
  2. Zabieta Rodríguez, Gomez Correa, et al. Mortalidad hospitalaria en pacientes cirróticos en un hospital de tercer nivel Rev. Gastro. México 2017;82(3):203-209.
  3. Picco G, Escalada H, et al. Soporte paliativo en pacientes con enfermedad hepática avanzada: enfocar a necesidades más que a pronóstico. FMC. 2018;25(4):237-45
  4. Periyakoil. Cuidados paliativos en pacientes con enfermedades digestivas y hepáticas. Sleisenger y Fordtran. Enf. Digestivas y hepáticas. 10 ed 2018;132:2359-2369.
  5. Patel Arpan, Walling Anne, et al. Palliative care and Health Utilization for patients With End Stage Liver Disease at the End of Life. Clinical Gastro and Hepato 2017;15:1612-1619.

Resumen a cargo de Karla Elizabeth González Olivares Mendoza (MPSS - Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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