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Journal Club: Alergia en el uso de analgésicos opioides.

Existe poca evidencia al respecto. La mayoría de los artículos que se encuentran en literatura son reportes de caso. No hay guías para manejar pacientes con alergia a opiodes. Los opiodes con frecuencia causan enrojecimiento facial y reacciones urticariformes posterior a su administración, sin embargo raramente ocasionan reacciones que amenazan la vida de los pacientes. La mayoría de estas reacciones no son mediadas por IgE. La morfina y la meperidina, son los que más pueden causar este tipo de reacciones que van desde síntomas cutáneos, hasta hipotensión, angioedema o broncoespasmo. [1].

A menudo las alergias a opioides no se diagnostican porque se confunden con otras reacciones con síntomas similares. Existen generalmente 3 tipos de reacciones a medicamentos: efectos adversos (intolerancia), pseudo alergia y alergia real. Las alergias verdades ocurren en menos del 2% de los pacientes. (2). Un diagnóstico incorrecto puede llevar a retraso en el tratamiento o a suspender de forma innecesaria el medicamento. Es importante conocer las reacciones asociadas a opiodes, y las alternativas terapéuticas existentes que se pueden usar según la severidad de las reacciones.

Algunas definiciones importantes en este tema:

Efectos adversos: Predecibles, dosis dependiente. Corresponden al 80% de toda las reacciones adversas. (3)

Pseudoalergias: Reacciones de hipersensibilidad idiosincráticas. Con características clínicas indistinguibles de alergias reales como angioedema. Severidad variable, impredecible. Reacción mediada por liberación de histamina endógena por los matocitos. (4)

Alergias: Mediadas por IgE o células T. Requieren sensibilización previa.

Los opiodes pueden activar la degranulación de mastocitos a través de la activación del receptor opiode. La mayoría de reacciones como urticaria, prurito se deben a éste mecanismo. Algunos opiodes suelen producir mayor liberación de histamina: morfina, codeína, meperidina. Las reacciones de pseudo alergia a opiodes generalmente no son severas.

Si el paciente refiere una alergia a algún opiode, es importante conocer el inicio, la ubicación y la severidad de la reacción, si el opiode responsable suele producir liberación de histamina, e identificar otros opiodes que el paciente haya usado en el pasado. Considerando la baja incidencia de alergia real a opiodes, es la mayoría de casos se puede considerar que la reacciones cutáneas de hipersensibilidad desencadenadas por el opiode corresponden a reacciones de pseudo alergia y no a alergias en sí. En caso de existir un antecedente como anafilaxia, broncoespasmo severo, angioedema y colapso cardiovascular, se recomienda que el paciente sea tratado como alérgico al opiode. (3). No existen laboratorios confiables que determinen si el paciente tiene una alergia o una pseudo alergia, ya que por el potencial de los opiodes de liberar histamina, los estudios cutáneos no son confiables.

Los estudios específicos para IgE no son defintivos, ya que estudios han sido positivos para morfina y folcodine en 5% de los donadores y 10% de pacientes con otras alergias, sin historia de alergia a opiodes. 1 Niveles elevados de triptasa pueden indicar una alteración en los mastocitos que predisponen a los pacientes a reacciones severas incluyendo anafilaxia. (2) En los pacientes con pseudo alergia a un opiode, se puede considerar rotarlo a otro opiode con menor liberación de histamina. También, se puede agregar un antagonista H1 o H2.

Alergia real.

Reacciones de hipersensibilidad que se clasifican en 4 tipos según el mecanismo implicado. Debe haber exposición previa al fármaco, a menos que el paciente tenga alergia previa a un medicamento con estructura similar. Para los opioides las alergias son extremadamente raras, y generalmente se encuentran mediadas por IgE o células T. Algunos estudios implican a los opiodes en el 2% de los casos de anafilaxia en el perioperatorio, pero esto probablemente es una sobre estimación debido a la falta de métodos de estudio validados. (2)

Las reacciones de hipersensibilidad mediadas por IgE pueden ser severas y presentarse en forma de anafilaxia, urticaria, hipotensión, broncoespasmo y edema laríngeo. El inicio de acción genealmente es inmediato, con una hora después de la primera re exposición en caso de ingestión oral. Estas reacciones suelen ser mas severas con exposiciones repetidas y pueden activar el sistema mediador de liberación de histamina.

Si se considera una alergia real a un opiode, es importante conocer la clase de opiode según su estructura química, reacción cruzada a otros opiodes y el uso previo de opiodes.

En general, se podrían dividir los opiodes de acuerdo a su estructura química en 5 grupos:

Fenantrenos: buprenorfina, codeína, nalbufina, oxicodona, hidrocodona.

Benzomorfanos: loperamida.

Fenilpiperidinas: alfentanil, fentanil, meperidina, remifentanil, sufentanil.

Difenilheptanos: metadona.

Fenilpropilaminas: tramadol, tapentadol.

Algunos autores refieren que hay mayor riesgo de alergia entre opiodes que pertenezcan a un mismo grupo, aunque en realidad la evidencia es pobre y las alergias cruzada pueden ocurrir entre todos los grupos. Por último, se considera que tienen menor riesgo de alergia cruzada los fármacos de los grupos de fenilpropilaminas, difenileptanos y fenilpiperidinas, y mayor riesgo los fármacos de los grupos de fenantrenos y benzomorfanos.

Existen reportes de caso de reacciones asociadas a IgE con opiodes como fentanil y morfina. Sin embargo los test cutáneos requieren diluciones específicas, debido al potencial de los opiodes de activar los mastocitos, en particular morfina y codeína, lo que puede general un resultado falso positivo. (5). Fentanil y sufentanil tienen potencial de activar los mastocitos sin embargo si pueden causar degranulación a través del receptor mu.

En conclusión, existe poca evidencia en cuanto a la alergia cruzada a opiodes, y la mayoría de la literatura existente corresponde a reportes de caso. En caso de sospechar alergia se debe hacer una buena historia clínica, y ante la ausencia de buena evidencia, se podría considerar valoración por inmunología.

Bibliografía

  1. Veien M et al. Mechanisms of nonimmunological histamine and tryptase release from human cutaneous mast cells. Anesthesiology. 2000;92(4):1074
  2. Li PH, Ue KL, Wagner A, Rutkowski R, Rutkowski K. Opioid hypersensitivity: predictors of allergy and role of drug provacation testing. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017;5(6):1601-1606.
  3. Baldo BA, Pham NH. Drug Allergy: Clinical Aspects, Diagnosis, Mechanisms, Structure-Activity Relationships. New York, NY: Springer; 2013
  4. Zhang B, Li Q, Shi C, Zhang X. Drug-induced pseudo-allergy: a review of the causes and mechanisms. Pharmacology. 2018;101(1-2):104-110. doi: 10.1159/000479878.
  5. Levy JH et al. Wheal and flare responses to opioids in humans. Anesthesiology. 1989 May;70(5):756-60.

Resumen a cargo de Jimena Calle Uribe (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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