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Journal Club: Uso de opioides para el tratamiento de disnea y tos en cuidados paliativos.

Introducción.

La disnea y tos son problemas muy comunes que se presentan en pacientes al final de la vida. La prevalencia de síntomas respiratorios en pacientes paliativos va de 10% al 70% en pacientes con enfermedad oncológica y de 60% a casi el 100% de pacientes con enfermedad no oncológica.

La disnea se entiende como la experiencia subjetiva de malestar e incomodidad al respirar provocando diferentes sensaciones de diferentes intensidades, desde muy leve hasta incapacitante, convirtiéndolo en un problema comúnmente mayor que el dolor. La disnea tiene un componente fisiológico que responde al aumento de CO2 en la circulación y es captado en el centro respiratorio, pero también incluye un componente afectivo.

La tos es un síntoma presente en más del 65% de los pacientes con cáncer de pulmón y cerca del 38% de los pacientes con cáncer terminal sufren de tos. Al igual que el dolor, la tos es una respuesta que inicialmente se presenta como una respuesta protectora para limpiar las vías aéreas de secreciones y partículas ajenas al cuerpo. Sin embargo, la tos crónica trae consigo problemas mayores como fatiga, problemas sociales, y puede empeorar síntomas como dolor, disnea, incontinencia, problemas en el sueño, entre otras.

Abordaje de la disnea y tos.

En la historia clínica en los pacientes paliativos, es esencial agregas estos dos síntomas de manera rutinaria, el médico debe investigar detenida y específicamente la existencia de tos y disnea, sus características, cronicidad, en qué momento del día se presentan, duración, factores agravantes y atenuantes, impacto emocional y social y si se presentan junto con otros síntomas. Es importante entender la causa de la disnea para establecer nuestro manejo y definir si es reversible o irreversible. Para la tos es importante hacer hincapié en las características de la tos, si es productiva, las características de la secreción, si es disneizante, emetizante y qué tanto afecta al paciente para sus actividades.

Tratamiento opioide para la disnea.

Si la causa responsable de la disnea no es reversible como en algunas etapas terminales de enfermedades crónicas o enfermedades oncológicas, el tratamiento se convierte solo en sintomático sin esperar la cura del paciente. Para este tratamiento, los opioides son la piedra angular debido a su mecanismo de acción. Los opioides disminuyen la sensibilidad de los receptores a CO2 en las células del centro respiratorio que se encargan de provocar la sensación de falta de aire (disnea), lo que nos permite tener concentraciones mayores de CO2 sin presentar síntomas, además de su efecto positivo en la esfera emocional del paciente.

Debido a la complejidad de los pacientes en cuidados paliativos, existe muy poca evidencia o de mala calidad para el uso de opioides en esta población. En 2016 se realizó una revisión sistemática en Chochrane en la cual se incluyeron 26 estudios con 526 participantes y sólo se seleccionaron los estudios aleatorizados. En este estudio se concluyó que, si existe beneficio de los pacientes con disnea, pero no mejoró su tolerancia al ejercicio.

En una revisión realizada en 2015 acerca del efecto de los opioides en disnea y capacidad de hacer ejercicio en pacientes con EPOC en fase avanzada, se encontró que los opioides administrados por vía parenteral sí mejoraron la disnea, pero no la capacidad de hacer ejercicio.

No existe una dosis diaria de equivalentes de morfina oral (Morphine Equivalent Daily Dose, MEDD) para el tratamiento de disnea en cuidados paliativos, pero algunos autores recomiendan iniciar con una MEDD de 20-30 mg en pacientes vírgenes a opioides y en los consumidores crónicos de opioide aumentar de un 20-30% la dosis al momento de presentar disnea.

Tratamiento opioide para la tos crónica (refractaria).

Comprendemos como tos crónica o refractaria a toda aquella que es provocada por alguna causa reversible y se espera que con el tratamiento de esta causa se limite la respuesta de tos.

Los mecanismos conocidos para la tos crónica se pueden dividir en dos: el primero es provocado por la estimulación nerviosa local y continua de la vía aérea por algún cuerpo extraño que no puede ser retirado o la distorsión de la anatomía de la vía aérea misma (compresión en algún segmento de la vía aérea por un tumor de tiroides). El segundo mecanismo es explicado por la hipersensibilidad del reflejo de la tos secundaria al estímulo continuo (infecciones de vías aéreas superiores de repetición). La causa más común de tos crónica es debido a hipersensibilidad provocada por reflujo gaseoso no ácido.

El uso y eficacia de opioides para el tratamiento de la tos es conocido desde hace siglos. Existe poca evidencia para este manejo, un estudio realizado en 2007 mostró mejoría en un tercio de los pacientes incluidos, pero refieren que existe una diferencia marcada en la respuesta de los pacientes refiriendo que fue “como si se hubiera apagado una luz”. Existen pocos lineamientos para la dosis de inicio para el tratamiento de la tos, pero se recomienda iniciar con dosis similares a las de disnea con una MEDD de 20 mg, siendo morfina el medicamento que mostró mayor eficacia. Los efectos adversos más comúnmente presentados fueron náusea, mareo, estreñimiento y somnolencia, pero si se maneja a dosis bajas es poco frecuente que sean intolerables para el paciente.

Conclusión.

Existe poca evidencia y de baja calidad para el uso de opioides en estas entidades, sin embargo, existe una mejoría clínicamente significativa en los pacientes. Es de gran importancia individualizar los escenarios con cada paciente encontrar las causas de los síntomas y tratarlas dentro de lo que sea posible, y solo en caso de que estas causas sean irreversibles se deben usar opioides de manera crónica.

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Resumen a cargo de Ricardo Larrañaga Sosa (MPSS - Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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