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Journal Club: Cannabis medicinal en el manejo del dolor.

Cannabis es el término genérico usado para los productos derivados de la planta genus cannabis. El término cannabis medicinal, hace referencia al uso del cannabis o canabinoides como tratamiento médico o tratamiento sintomático. Los canabinoides pueden ser administrados de forma oral, sublingual o tópica. Puede ser fumado o inhalado. Puede consumirse en su forma natural, como flores secas, o en forma de extractos naturales, o sintéticos. (1)

Existes varias presentaciones de cannabis medicinal: en su forma natural o flores secas, extractos de THC o CBD (tetrahidrocanabinol y canabidiol respectivamente) o sintéticos análogos de THC como la nabilona. El canabis medicinal, también llamado marihuana, puede ser de diferentes tipo con concentraciones de THC que varían entre 1 y 22%, y CBD con concentraciones que van desde 0.05% al 9%. No se encuentra regulado por la FDA y por lo tanto no hay información disponible acerca de la dosis recomendada. En algunos países, puede ser adquirido de forma legal.

El térmio canabinoide hace referencia al grupo de componentes derivados del cannabis que tienen efectos farmacológicos. Los más importantes son el CBD y el THC. El SBD no tiene propiedades psicoactivas. Su formulación usual es en aceite, y se encuentra aprobado en los estados unidos para el tratamiento de la epilepsia refractaria. Existen 3 productos en el mercado que contienen thc sintética. En los estados unidos y en Alemania, se aprobó thc sintética (dronabinol (delta 9 thc)) solo para el manejo de la náusea y vómito inducida por la quimioterapia y para el manejo de la anorexia en pérdida de peso en pacientes con sida, y nabilon aprobada en los Estados Unidos por la FDA como estimulante del apetito en enfermedades de desgaste y en náuses inducidas por quimioterapia que no respondió a antieméticos convencionales. El nabilon también se comercializa en Reino Unido, México y Australia. (1)

El nabiximols (Sativex), un spray que contiene ambos extractos de la planta, principalmente thc aunque también cbd, se encuentra disponible en mas de 20 países, principalmente europeos, y está aprobado para el tratamiento de la espasticidad severa asociada a esclerosis múltiple que no respondió a otros tratamiento (Dosis 1 puff 2.7 mg THC/2.5 mg CBD, máximo 12 puffs al día) y como analgésico en dolor oncológico refractario a opioides. (2,3)

En general, el uso de cannabis medicinal ha venido en incremento en algunos países. En estados unidos por ejemplo, es legal para uso médico en 28 estados. Entre el 25 al 80% de las personas que buscan cannabis medicinal, lo hacen para manejo del dolor. Por lo tanto, es importante conocer la evidencia que soporta su uso e indicaciones, y conocer los síntomas de abstinencia con el cese del cannabis, como ansiedad, cefalea, hipersomnia. En cuanto al dolor crónico, se han realizado estudios en pacientes con dolor neuropático (comprende la mayoría de estudios y son de tipo central, periférico, o no específico) y dolor oncológico.

Existen mas estudios de cannabis para el manejo del dolor neuropático, y en menor medida para fibromialgia, neuropatía asociada al VIH, artritis reumatoide, dolor no oncológico nociceptivo, dolor inducido por quimioterapia. La mayoría de estudios sugieren que hay una mejoría del dolor con el uso de cannabis, pero los resultados no son estadísticamente significativos en la mayoría de los estudios.

En cuanto al dolor neuropático, Según Penny F. Whiting y colaboradores (1) quienes evaluaron 13 estudios, de los cuales 11 presentaron bajo riesgo de sesgo, en general encontraron que hay evidencia leve en cuanto al uso de cannabis como tratamiento en el dolor neuropático. En 9 de estos estudios, los pacientes que recibieron cannabis presentaron una mejoría en el dolor de al menos un 30% en comparación con el grupo de control, aunque muchos de estos resultados no fueron estadísticamente significativos. La mayoría de los estudios estudiados son pequeños, de corta duración (en su mayoría no mayor a 3 semanas), y ninguno evaluó resultados a largo plazo.

En el ensayo clínico controlado mas grande, que incluyó 246 pacientes con dolor neuropático periférico, el grupo que recibió manejo con nabiximols (sativex) hasta una dosis máxima de 24 sprays por día, presentó una disminución en la intensidad del dolor en comparación del grupo placebo, con un odds ratio de 1.97 CI 1.05 a 3.7. Sin embargo estos resultados no se consideraron clínica ni estadísticamente significativos. (4)

Otro estudio que incluyó 55 pacientes con neuropatía asociada al VIH , en cual el grupo que fumó cigarrillos de THC al 3.56% 3 veces al día, presentó reducción en la intensidad del dolor la cual fue clínicamente significativa en comparación con el grupo que recibió el placebo. (5) El estudio mas largo que hay, una cohorte prospectiva que siguió a 431 pacientes con dolor crónico no oncológico nociceptivo y neuropático durante un 1 año, mostró una reducción en la intensidad del dolor en los pacientes que consumieron cannabis al cabo de un año, sin embargo la reducción fue poca y no se consideró clínicamente significativo. (6)

En esclerosis múltiple, Shannos M. Nugent y colaboradores, (2) no encontraron suficiente evidencia que soporte el uso de cannabis para el manejo del dolor en estos pacientes, esto debido a la ausencia de estudios con adecuada calidad metodológica, inconsistencias en los resultados, falta de seguimiento a largo plazo, y poblaciones de estudio muy pequeñas.

En cuanto al dolor de tipo oncológico, el uso de cannabis fumado, vaporizado, o ingerido para dolor oncológico refractario es controversial, ya que la evidencia es muy limitada. Hay 3 estudios que comprenden en total una muestra de 547 individuos, en los que se examinaron los efectos de preparaciones a base de cannabis para el manejo de dolor oncológico. Los pacientes tenían dolor moderado a severo, aunque no se reportó la causa específica del dolor. Dos de los estudios presentaron un riesgo de sesgo no claro, y otro un alto riesgo de sesgo. Estos estudios no aportan suficiente evidencia debido a las limitaciones metodológicas. (7,8)

En dolor debido a enfermedades reumatológicas, en 3 ensayos clínicos controlados, los autores concluyeron que la evidencia es inadecuada para recomendar los canabinoides en este tipo de patologías. (4, 7, 9) En un estudio que evaluó uso de THC en pancreatitis crónica, no hubo superioridad en el grupo de intervención en comparación con el de placebo. (10)

En otro estudio que evaluó THC en pacientes con enfermedad de Crohn, encontró una disminución significativa en la intensidad del dolor abdominal y un incremento del apetito, sin observar efectos adversos importantes ni diferencia en la frecuencia de remisiones en comparación con el grupo placebo. Los autores sugieren el uso de THC si no hay respuesta a las opciones farmacológicas establecidas. (11)

En cuanto a los efectos adversos, algunos estudios, entre ellos 2 revisiones sistemáticas, sugieren que el uso de cannabis se asocia a mayor riesgo de efectos adversos a corto plazo. (12, 13). Otros en cambio no encontraron diferencias en este aspecto entre el grupo de intervención del grupo de placebo. La mayoría de efectos adversos reportados fueron considerados no graves e incluyeron sensación de mareo, hipersomnia, ansiedad, sin embargo algunos fueron mas serios como intento suicida, paranoia y agitación, en especial en los pacientes que recibieron manejo con canabinoides en forma de THC.

Bibliografía

  1. Cannabinoids for Medical Use: A Systematic Review and Meta-­-analysis. JAMA. 2015 Jun 23-­-30;313(24):2456-­-73
  2. Nugent SM et al. The Effects of Cannabis Among Adults With Chronic Pain and an Overview of General Harms: A Systematic Review. Ann Intern Med. 2017 Sep 5;167(5):319-­-331.
  3. Zettl UK et al. Evidence for the efficacy and effectiveness of THC-­-CBD oromucosal spray in symptom management of patients with spasticity due to multiple sclerosis. Ther Adv Neurol Disord. 2016 Jan;9(1):9-­-30
  4. Serpell M, Ratcliffe S, Hovorka J, Schofield M, Taylor L, Lauder H, et al. A double-­-blind, randomized, placebo-­-controlled, parallel group study of THC/CBD spray in peripheral neuropathic pain treatment. Eur J Pain. 2014;18:999-­-1012.
  5. Abrams DI, Jay CA, Shade SB, Vizoso H, Reda H, Press S, et al. Cannabis in painful HIV-associated sensory neuropathy: a randomized placebo-­-controlled trial. Neurology. 2007;68:515-­-21.
  6. Ware MA, Wang T, Shapiro S, Collet JP; COMPASS study team. Cannabis for the Management of Pain: Assessment of Safety Study (COMPASS).JPain.2015;16:1233-­-42
  7. Johnson JR, Burnell-­-Nugent M, Lossignol D, Ganae-­-Motan ED, Potts R, Fallon MT. Multicenter, double-­-blind, randomized, placebocontrolled, parallel-­-group study of the efficacy, safety, and tolerability of THC:CBD extract and THC extract in patients with intractable cancer-­-related pain. J Pain Symptom Manage. 2010;39:167-­-79.
  8. Portenoy RK, Ganae-­-Motan ED, Allende S, Yanagihara R, Shaiova L, Weinstein S, et al. Nabiximols for opioid-­-treated cáncer patients with poorly-­-controlled chronic pain: a randomized, placebocontrolled, graded-­-dose trial. J Pain. 2012;13:438-­-49.
  9. Fitzcharles MA, Ste-­-Marie PA, Häuser W, et al.: Efficacy, tolerability, and safety of cannabinoid treatments in the rheumatic diseases: a systematic review of randomized controlled trials. Arthritis Care Res (Hoboken) 2016; 68: 681–8.
  10. Vries M, van Rijckevorsel DC, Vissers KC, Wilder-­-Smith OH, van Goor H: Pain and Nociception Neuroscience Research Group: Tetrahydrocannabinol does not reduce pain in patients with chronic abdominal pain in a phase 2 placebo-­-controlled study. Clin Gastroenterol Hepatol 2017; 15: 1079–86.
  11. Volz MS, Siegmund B, Häuser W: [Efficacy, tolerability, and safety of cannabinoids in gastroenterology: a systematic review]. Schmerz 2016; 30: 37–46.
  12. Whiting PF, Wolff RF, Deshpande S, Di Nisio M, Duffy S, Hernandez AV, et al. Cannabinoids for medical use: a systematic review and meta-­-analysis. JAMA. 2015;313:2456-­-73.
  13. Butler M, Krebs E, Sunderlin B, Kane R. Medical cannabis for non-­-cancer pain: a systematic review. Accessed at www.health.state.mn.us/topics/cannabis/intractable/medicalcannabisreport.pdf on 19 May 2017.

Resumen a cargo de Jimena Calle Uribe (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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